肝癌(原发性肝癌)中医诊疗方案（2017年度）

肝癌(原发性肝癌)中医诊疗方案（2017年度）

一、病名

1、中医病名：肝 癌

2、西医病名：原发性肝癌

肝癌与腹中的「癥瘕积聚」有关。「癥」与「瘕」均指腹內痞块，一般以隐于腹內，按之有形，坚硬不移，痛有定处为癥；聚散无常，推之游移不定，痛无定处者為瘕。同西医所说的“原发性肝癌”。

二、诊断

（一）疾病诊断

1．诊断：参考《2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床诊断标准》。（1）病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。

（2）临床诊断：① AFP≥400μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。② AFP<400μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变；或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、g-gT同工酶Ⅱ、α-L-岩藻糖苷酶及CA19－9等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。③ 有肝癌的临床表现，并有肯定的肝外远处转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除转移性肝癌者。

Child-Pugh肝功能改良分级法

2．临床分期：参照中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床分期标准。

原发性肝癌的临床分期

（二）证候诊断

1．肝郁脾虚证：上腹肿块胀闷不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食后胀甚，口干不喜饮，大便溏数，小便黄短，甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿，舌质胖、舌苔白，脉弦细。

2．肝胆湿热证：头重身困，身目黄染，心烦易怒，发热口渴，口干而苦，胸脘痞闷，胁肋胀痛灼热，腹部胀满，胁下痞块，纳呆呕恶，小便短少黄赤，大便秘结或不爽，舌质红、舌苔黄腻，脉弦数或弦滑。

3．肝热血瘀证：上腹肿块石硬，胀顶疼痛拒按，或胸胁疼痛拒按，或胸胁炽痛不适，烦热，口干唇燥，大便干结，小便黄或短赤，甚则肌肤甲错，舌质红或暗红，舌苔白厚，脉弦数或弦滑有力。

4．脾虚湿困证：腹大胀满，神疲乏力，身重纳呆，肢重足肿，尿少。口粘不欲饮，时觉恶心，大便溏烂，舌淡，舌边有齿痕，苔厚腻，脉细弦或滑或濡。

5．肝肾阴虚证：臌胀肢肿，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短气喘促，唇红口干，纳呆畏食，烦躁不眠，溺短便数，甚或循衣摸床，上下血溢，舌质红绛、舌光无苔，脉细数无力，或脉如雀啄。

三、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂及中成药

1．肝郁脾虚证

治法：健脾益气，疏肝软坚。

推荐方药：逍遥散合四君子汤加减。党参30g、白术12g、茯苓15g、桃仁15g、柴胡10g、当归12g、白芍15g、八月札20g、川朴15g、栀子10g、莪术9g、生甘草10g等。

推荐中成药：克岩胶囊、肝胃欣胶囊、健脾养胃胶囊等。

  2．肝胆湿热证

治法：清热利湿，凉血解毒。

推荐方药：茵陈蒿汤加味。绵茵陈15g、栀子10g、大黄15g、金钱草30、猪苓12g、柴胡10g、白芍15g、郁金10g、川楝子10g、枳壳10g、半枝莲30g、七叶一枝花20g、车前草20g、泽泻10g等。

推荐中成药：克岩胶囊、肝胃欣胶囊、健脾养胃胶囊等，有黄疸者加用舒清丸，转氨酶升高者加用酶清丸。

3．肝热血瘀证

治法：清肝凉血，解毒祛瘀。

推荐方药：龙胆泻肝汤合下瘀血汤加减。大蓟10g、小蓟10g、三七3g（冲）、龙胆草6g、半枝莲30g、栀子10g、泽泻10g、木通6g、车前子(包煎)15g、生地黄15g、柴胡10g、大黄15g、茜根10g、丹皮10g、生甘草10g等。

推荐中成药：克岩胶囊、肝胃欣胶囊、健脾养胃胶囊、双甲软坚胶囊等。

4．脾虚湿困证

治法：健脾益气，利湿解毒。

方药：治岩腹水汤。黄芪20g、半枝莲30g、半边莲15g、白花蛇舌草25g、预知子25g、泽兰12g、泽泻20g、车前子（包煎）15g、茯苓皮25g、猪苓20g、大腹皮25g、炒白术20g等。

推荐中成药：克岩胶囊、肝胃欣胶囊、健脾养胃胶囊、消臌软坚丸等。

5．肝肾阴虚证

治则：清热养阴，软坚散结。

方药：阴虚腹水汤。黄芪25g、炒白术20 g、茯苓皮30g、泽泻20g、猪苓20g、冬瓜皮25g、车前子（包煎）15g、泽兰12g、北沙参30g、麦冬15g、生地黄15g、陈皮9g等。

推荐中成药：克岩胶囊、肝消平胶囊、健脾养胃胶囊等。

在辨证论治的基础上，可以加用2～4味具有明确抗癌作用的中草药，如半枝莲、蜈蚣、八月札、穿山甲、七叶一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龙葵草、肿节风、冬凌草等。

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液

根据病情选择应用复方苦参注射液、斑蝥酸钠维生素B6注射液、华蟾素注射液、亚砷酸注射液等。

（三）外治法

（1）中药灌肠疗法：

1）湿热内蕴  热毒炽盛证

治法：清热解毒  凉血活血

方药：退黄降氨汤方一：大黄10g（后入） 赤芍30g  蒲公英20g  黄连6g  菖蒲15g 郁金15g

用法：水煎保留灌肠，每日1次。

2)热入营血  蒙蔽心窍证

治法：清营开窍 清热解毒

方药：退黄降氨汤方二：大黄10g  赤芍20g  蒲公英20g  连翘15g  丹皮15g 冰片0.5g

用法：水煎保留灌肠，每日1次。

3)肾功能障碍

治法：通腑泄浊 行气利水

方药：通腑泄浊灌肠方：生大黄10g  生黄芪15g  生牡蛎30g  炒莱菔子30g 泽泻30g 枳实15g

用法：水煎保留灌肠，每日1-2次。

4)内毒素血症

治法：清热解毒、凉血活血。

方药：化瘀解毒汤：大黄10g、赤芍30g、蒲公英20g、生地15g、栀子10g、茜草10g

用法：水煎，分两次保留灌肠，每日1剂。

（2）外敷法

1)顽固性腹水

治法：峻下逐水。

方药：逐水贴。甘遂、大戟、大枣等等分为末

用法：每次5-10g调匀敷脐12小时。

2)胁痛

治法：理气活血止痛。

方药：止痛散。乳香、没药(醋制)、延胡索、川楝子、片姜黄、冰片、血竭等。

用法：每次一包（30g），用醋调成糊状外敷期门穴，剧痛者6小时换药1包，痛轻者12小时更换1包。可持续使用至疼痛缓解或消失。药干后蘸醋。

（3）中药离子导入法

治法：化痰软坚、清热解毒、益气养血。

方药：预知子9g、白花蛇舌草30g、鳖甲20g、半边莲15g、半枝莲30g、连翘15g、牡蛎30g、制山甲10g、砂仁6g、红花10g、丝瓜络12g

用法：穴位贴敷，肝俞、脾俞、期门、日月等。

（四）针灸治疗

根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线、穴位敷贴、耳穴压豆和拔罐等方法。针灸治疗的取穴以肝俞、足三里为主穴，配以阳陵泉、期门、章门、三阴交、中脘、水分等；穴位敷贴以章门、期门、肝俞、内关、公孙主穴，疼痛者配外关、足三里、阳陵泉；腹水配气海、三阴交、阴陵泉等。

（五）其他疗法

根据病情酌情选用中医诊疗设备，如射频消融治疗、中药介入治疗、深部热疗、免疫系统治疗等。

（六）内科基础治疗

主要包括疼痛、黄疸、出血、感染及发热等并发症的预防和治疗。具体参考《临床诊疗指南—肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

（七）护理

包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。

四、难点分析

肝癌患者往往并发顽固性呃逆，常规用药效果不理想，与肿瘤本身刺激隔膜引起。在临床上，我们需要从中药方剂、非药物疗法方面入手，改善临床症状，进一步观察疗效。

五、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候

观察中医药治疗对患者临床症状的改善情况，如胁痛、腹胀、疲乏无力、纳呆等中医证候。

评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状、（1）轻度、（2）中度、（3）重度，治疗情况根据根据症状出现的情况记录。（详见附件3）。

评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）。

显效：症状消失，或症状积分减少≥2/3；

有效：症状减轻，积分减少≥1/3，≤2/3；

无效：症状无减轻或减轻＜1/3。

2．生存质量

观察中医药治疗对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。

评定指标：卡氏评分。

评价方法：治疗前后评分情况比较。

显效：治疗后比治疗前提高20分以上；

有效：治疗后比治疗前提高10分以上：

稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；

无效：治疗后比治疗前下降。

3．客观疗效

观察中医药治疗对患者瘤体的变化情况。评定标准：

CR完全缓解：全部病灶消失，无新病灶出现，肿瘤标志物降至正常，并至少维持4周。

PR部分缓解：肿瘤最长径之和缩小≥30%以上，并至少维持4周。

PD病变进展：最大径增大≥20%，或出现新病灶。

SD病变稳定：肿瘤最长径之和缩小未PR，或增大未达PD。

（二）评价方法

对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：

1．中医证候

中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》的肝癌中医证候标准进行评价（详见附件）。

2．生存质量

主要采用KPS评分评价。

3．客观疗效

瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价。

4．化验指标

血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物等的检测方法参照化验室的相关要求执行。