李学主任浅谈肝源性糖尿病综述（二）

四．肝源性糖尿病的西医治疗

肝源性糖尿病属于继发性糖尿病。与原发性糖尿病的不同主要在于，在治疗上降糖药物的应用并不是主要的，而对肝病的控制和肝功能的改善应放在重要位置。随着肝病病情的好转血糖可随之降低或恢复正常，糖尿病病情也趋于好转。

1. 治疗目标：血糖控制在正常范围，但是应该防止在治疗过程中出现低血糖损害，由于慢性肝病患者肝糖原储备较正常人为低，因此治疗过程中更应注意。另外在评价血糖控制方面，有一个非常重要值得一提的指标，即糖化血红蛋白（HbA1C），一般认为如果HbA1C≥7%，那么就意味着血糖控制不良。

2.  非药物治疗：即生活方式的干预。

(1) 饮食：饮食疗法是所有糖尿病患者都应该做到的基础疗法。适当节制饮食可减轻胰岛细胞负担。对于肝源性糖尿病患者来说，一方面需要控制热量摄入，一方面又需要热量以防治营养不良，因此我们推荐 “少吃多餐”。少吃，可以缓解进食过多后带来的糖负荷过重，而多餐，既可以防止营养不良，又可以防止低血糖的发生。特别要控制总热量，按规定的理想体重总热量给予合理饮食。根据肝病程度酌情给予蛋白饮食，限制动物脂肪的摄入，多吃高纤维素蔬菜。

（2）适宜的运动锻炼：适量的运动可以改善外周组织对葡萄糖的利用和转化，有利于更好控制血糖，改善糖耐量异常。一般应选择轻体力的有氧运动作为主要锻炼项目，每日一次，每次运动30分钟左右，且应在餐后2小时后进行为宜。餐后2小时内保持相对安静，以免对因活动过多加重肝脏负担和对肝功能构成不利影响。

3、药物治疗：糖尿病可以引起各器官损伤和很多并发症，其本身也是加重肝脏病变的危险因素，因此对于肝功能本身就有损伤的肝源性糖尿病患者，一经诊断应尽快控制血糖。目前的普遍看法是：生活方式干预不能长期有效地控制血糖,绝大多数患者需要药物联合治疗以维持良好的血糖控制，因此一旦诊断为糖尿病，即应该在生活方式干预的同时应用药物控制。

（1）ā-糖苷酶抑制剂：通过抑制ā-糖苷酶活性从而延缓和减少肠道内糖的吸收，代表药物是阿卡波糖，其安全性良好，对肝功能影响小[5]，能使餐后血糖曲线平缓。适用于非胰岛素依赖型糖尿病。

（2）胰岛素受体增敏剂：理论上可以改善胰岛素受体抵抗，但是由于其具有肝毒性及价格较贵，临床上对于肝源性糖尿病患者使用应慎重。对于合并有心血管疾病患者目前也不提倡使用胰岛素受体增敏剂。

（3）口服降糖药物：传统上包括双胍与磺脲两类，但均具有肝脏毒性。临床上慢性肝病患者就诊时一般肝功能已经损害明显，加上糖尿病用药须长期，因此对于肝源性糖尿病患者我们不推荐使用口服降糖药。

（4）胰岛素：对于慢性肝病患者使用能被肠道吸收的口服降糖药往往会增加肝脏的负担，较好的治疗手段是使用胰岛素治疗。胰岛素不但能促使肝糖原的储存，降低血糖，而且在蛋白质的合成和脂质的代谢过程都发挥着重要作用。故在肝损伤时不用能被肠道吸收的口服降糖药，应当坚持用胰岛素治疗，待肝炎治愈后，再根据胰岛功能的情况选择适当的口服降糖药治疗。

肝源性糖尿病的胰岛素使用方法与原发性糖尿病不能相同。

首先．因胰岛素降解的速度慢，为避免低血糖，胰岛素的用量应少于比非肝损伤的糖尿病病人。

其次，以短效胰岛素为主，慎用中效胰岛素：根据少吃多餐的饮食原则，按主餐的时间注射胰岛素。因皮下注射短效胰岛素吸收缓慢，两主餐之间的作用还很强，故白天中效胰岛素用量要少，睡前注射中效胰岛素的量要慎重，不要过大，避免夜间低血糖。不建议使用长效胰岛素，因如果出现低血糖，时间长，处理困难。

另外，肝硬化合并食管静脉曲长破裂出血或肝性脑病禁食时，此时需要静脉高营养，将一天输液中的葡萄糖浓度保持一致，以每3—4 g葡萄糖给1u胰岛素的比例加入液体中，并加入适量氯化钾，输液速度均匀，每2—4 小时监测一次血糖，若血糖偏高，再适当加大胰岛素的浓度。或有条件，用针筒泵另开放一条输液管道，补充注射适量胰岛素，可以随时调节胰岛素注入量，准确、安全。肝源性糖尿病降糖治疗的达标标准: 餐后血糖6.7-9.0 mmol/L; 餐后2 h血糖6.7-12.0 mmol/L; 糖化血红蛋白7.0%-9.0%[5]。积极治疗肝病是防治肝源性糖尿病的关键，慢性肝病并发肝源性糖尿病只要早期发现早期治疗大多数预后是良好的。