李学主任简述肝硬化分期和临床症征

一、肝硬化概念和临床分期

肝硬化(hepatic cirrhosis)是临床常见的慢性进行性疾病，是一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学可见广泛肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化。临床上以肝功能损害和门脉高压症两大方面为主要表现，并有多系统受累表现，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发性感染等严重并发症。

本文以乙肝肝硬化为例，简要叙述肝硬化分期和相应临床症征。
临床上常根据有无主要并发症将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症；失代偿期肝硬化患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等症状或更严重并发症如肝癌、恶病质等等。
临床上为了更准确地预测肝硬化的疾病进展和精准治疗等，判断预后、疗效以及死亡风险等，2015版《中国慢性乙肝防治指南》按五期分类法评估肝硬化并发症情况，即1 期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水；3 期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：脓毒血症期。1、2期为代偿期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化。并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关。

二、肝硬化临床症状和体征

随着肝硬化的发展，尤其是肝硬化失代偿期比代偿期临床症征会越来越严重和复杂多变。

1、一般症状：疲倦乏力；

2、消化道症状  常有食欲不振或伴有恶心，呕吐，腹胀，腹泻等症状，这是因为肝功能障碍和门静脉高压，使胃肠道阻性充血而分泌与吸收功能发生紊乱所致，晚期出现腹水或消化道出血。

3、营养不良的表现

消瘦，贫血，维生素缺乏症，如夜盲，皮肤粗糙，毛囊角化，舌光滑，口角炎，阴囊炎，脂溢性皮炎，指甲苍白无血色，中央凹陷,边缘翘起,呈汤匙状，称匙状指或反甲；多发性神经炎等。

4、血液系统表现

出血倾向多见，由凝血因子缺乏及脾功能亢进血小板减少而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑，鼻出血，牙龈出血，女性常有月经过多，脾功能亢进时，对血细胞的生成产生抑制作用及对血细胞的破坏增加，使红，白细胞和血小板减少，贫血，还可合并再生障碍性贫血以及血液病(血小板增多症，急粒白血病，慢粒白血症，慢性淋巴性白血症及Evans综合征即自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，可出现紫癜等)。

5、呼吸系统表现

失代偿期肝硬化病人中约半数血氧饱和度降低，氧分压下降，不合并原发性心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管异常而出现的动脉氧合不足，动脉低氧血症，发绀，杵状指等症候群称为肝肺综合征，临床上主要表现肝硬化伴发发绀，杵状指。同时，门静脉至肺静脉的侧支血管形成以及大量腹水使横膈抬高而减少肺活量引起呼吸急促、憋闷、咳嗽等压迫症状等。

6、皮肤表现

可有黄疸，血胆红素多在17.1～51.3µmol/L以下，可能由于溶血引起，但多数因肝细胞功能障碍对胆红素不能摄取或不能结合，排泌等所致，若肝细胞有炎症坏死，黄疸加深，可达68.4～85.5µmol/L以上，甚至达342.0µmol/L或更高。

(1)胡萝卜素血症(carotinemia)：正常时肝细胞能将胡萝卜素转为维生素A，由于肝功能减退，在食用大量胡萝卜素的水果或蔬菜时，出现胡萝卜素血症，皮肤，手掌，足心呈黄色。

(2)蜘蛛痣：好发部位是面，颈，手各部，其次为胸，臂，背等处，极少见于口唇，耳，甲床，黏膜;脐以下更少见，原因尚不清楚，与大多分布在上腔静脉及其分支走行部位有关系；蜘蛛痣在正常女性可以发生，但如大而典型则多为肝病引起，男性病人出现蜘蛛痣对肝病更有诊断意义。

(3)肝掌：一般在大小鱼际，该处皮肤发红，重者各指尖端甚至掌心部均发红，因这些部位动，静脉吻合支比较集中，同样表现也可以出现在类风湿性关节炎及妊娠。

(4)毛细血管扩张：原理同蜘蛛痣，多发生于面部及下肢，呈细分支状，色鲜红。

(5)指甲：可有白色横纹(Muehrcke line)即白指甲。

(6)肝病面容：面色多黝黑污秽样无光泽，可能由于继发性肾上腺皮质功能减退，或肝脏不能代谢黑色素细胞刺激素所致，除面部外，手掌纹理及皮肤皱褶处也可有色素沉着。

7、内分泌系统

女性月经紊乱，男性性欲减退，阳痿，睾丸萎缩及男乳女化。

8、糖代谢电解质代谢以及酸碱失衡等表现

可以出现低血糖，低钾低钠低氯血症以及酸碱失衡等可出现相应症征；

9、肝脾情况

肝硬化时肝脾的大小，硬度和平滑度，随病情的早晚而不同，肝脏性质与肝内脂肪浸润多少，肝细胞再生与结缔组织增生和收缩的程度有关，早期肝大，表面光滑，中等硬度，肋下1～3cm，晚期缩小，坚硬，表面结节状不平，边锐利，肋下不能触及时，剑突下多可触到，一般无压痛，如有炎症存在可有压痛，大部分病人有脾大，可在肋下触及，一般2cm以上，晚期可肿大平脐，有时为巨脾，无压痛，表面光滑，若伴脾周围炎或脾栓塞时可有压痛。

10、腹水和细菌性或霉菌性腹膜炎等

腹水常提示肝硬化已进入晚期，是失代偿的表现，在出现腹水前，常有腹胀，其后腹水逐渐出现，中医形象地称之为“先风后雨”，短期出现较多量腹水者常有诱因可寻，如上消化道出血，感染，门静脉血栓，外科手术等等，多伴有双下肢水肿，尿量减少等，腹膜炎时可见发热，腹痛，腹泻等腹膜刺激征表现。

11、胸腔积液

腹水病人伴胸腔积液者约5%～10%，多为右侧，双侧者较少，单纯左侧胸腔积液者少见，原因可能有低蛋白血症，奇静脉半奇静脉开放，压力增高，肝淋巴流增加导致胸膜淋巴管扩张，淤积，破裂，使淋巴液外溢；腹腔压力增高，膈肌腱索变薄形成孔道，则腹水流入胸腔，但因肝硬化时抵抗力下降，应警惕结核性感染导致的结核性胸膜炎。

12、神经精神症状

如出现嗜睡，兴奋和木僵等症状，应警惕肝性脑病的发生。有的肝硬化还可以出现肝性脊髓病，是肝病并发的一种特殊类型的神经系统并发症，以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征，脊髓侧索和后索脱髓鞘病理改变为主，行走呈痉挛步态、剪刀步态，个别病例有下肢萎缩或双手肌萎缩。有的肝硬化患者由于疾病日久和诊疗带来的痛苦、昂贵的治疗费用产生的家庭负担、担心传染给家人朋友的忧虑和孤独、对疾病进展和肝癌的担心、性能力减退对配偶的愧疚和不安等等，肝硬化病人罹患抑郁症的高于普通人群，可以出现心境低落、睡眠障碍、思维迟缓、性格改变、意志活动和认知功能减退等，还可以出现各种各样的躯体症状如颈背部疼痛、头痛、喉头及胸部缩窄感以及心血管症状等，多而不典型；至于酒精性肝硬化晚期出现可能更严重的酒精依赖、酒精性精神病以及人格障碍等，比一般其他肝硬化在这方面更复杂严重，这是因为酒精伤害神经系统所导致的，在此不予赘述。