肝硬化肝腹水（汇总）

　　一、什么是肝硬化肝腹水

　　正常人腹腔内有少量的游离液体，一般为50毫升左右，主要在各脏器间起润滑作用，当腹腔内出现过多游离液体时，称为腹水。肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化肝腹水俗称肝腹水，是一种较常见的慢性进行性弥漫性疾病。肝硬化患者一旦出现肝腹水，标志着硬化已进入失代偿期(中晚期)。

　　二、肝硬化肝腹水的病因病理：

　　肝腹水形成的主要原因为：门静脉压力升高、白蛋白降低、肾脏有效循环血量减少、内分泌功能紊乱等。肝腹水是肝硬化期肝脏生理机构的破坏和生理功能的丧失，是代偿期的一种病理表现。

　　肝腹水是肝硬化最突出的临床表现；肝硬化失代偿期患者75％以上有肝腹水。

　　腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：

　　a:门静脉压力增高：由于肝实质的生理结构破坏，导致下腔静脉和肝脏的血液回流受阻，导致肝门静脉压力增高，超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔，形成腹水。

　　b:低白蛋白血症：因为肝腹水的出现是一个漫长的肝脏疾病的发展过程，在此之前由于肝脏的病变，影响蛋白质的合成和摄取，最后导致营养不良，以及各种营养素的缺乏或者合成障碍。而当白蛋低于31g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。

　　c:淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血将经肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多（每日约7-11L,正常为1-3L），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。

　　d:继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。

　　e:抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。

　　三、肝硬化肝腹水症状

　　出现腹水的早期，患者仅有轻微的腹胀，很容易误认为是消化不好，因此对慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感觉腹胀明显，腰围增大、体重增长、下肢浮肿，应该及时到医院检查。大量腹水时腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现呼吸急促和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。同时伴有肝功能衰竭等病理表现，如黄疸、嗜睡、腹部不舒或疼痛，可继发不同程度的感染等。

　　肝硬化患者中晚期时将会出现肝腹水，随着病情加重，体内腹水将逐渐增多，但不同类型的腹水所伴随的症状也并不相同：

　　肝硬化肝腹水起病缓慢，一般先出现腹水，部分病人继之出现下肢水肿。

　　肾性腹水常伴有全身性水肿，且多从眼睑、面部开始，继之波及全身，而心性腹水及下腔静脉阻塞所致腹水则常先出现下肢水肿，继之向上遍及全身，并产生腹水。

　　肝腹水伴畏寒发热、腹痛 伴畏寒发热、腹痛、腹肌紧张及压痛，多提示各种原因所致的腹膜炎。

　　肝腹水伴黄疸、呕血、黑便 多见于肝硬化或肝癌及其它消化道肿瘤所致的腹水。

　　一般的腹部伴随的体态特征可分为以下几类：

　　腹部外形及移动性浊音——此种为典型的肝硬化腹水，多呈蛙腹状，且腹软，多无压痛，移动性浊音两侧对称；结核性腹膜炎腹型可呈尖球状，腹壁较为紧张，触诊时腹壁有柔韧感；急性腹膜炎时则腹肌紧张，有压痛、反跳痛，且腹式呼吸减弱或消失；当炎性腹水腹内有黏连时，虽有大量腹水，腹部膨隆，但可无明显移动性浊音或两侧移动性浊音不相对称；在女性患者须与巨大卵巢囊肿相鉴别，后者常以下腹膨隆为主，中下腹叩诊浊音，而两侧叩诊为鼓音；腹腔肿瘤所致腹水时腹部可见局限性隆起或触及肿块。

　　肝腹水伴肝肿大或肝缩小——肝硬化腹水尤其是酒精性肝硬化常伴肝肿大，晚期则肝可缩小；右心衰竭、心包积液所致腹水也可有肝肿大；肝癌时则肝大且质坚如石，表面可呈结节状；当急性型肝静脉阻塞时，则可有突发性进行性肝肿大并伴腹水迅速增长。

　　肝腹水伴腹壁静脉曲张——此种多见于肝硬化并门静脉高压以及门静脉、下腔静脉或肝静脉阻塞时。肝硬化门脉高压时可伴有脐周静脉曲张，且下腹壁曲张静脉血流方向自上而下。

　　肝腹水伴有其它浆膜腔积液——“肝性胸水”是指肝硬化肝腹水伴有胸腔积液，且以右侧胸腔为多，如伴有渗出性胸腔积液，则为炎性、结核性或癌性的可能性大。另外低蛋白血症或结缔组织病时，腹水伴有多浆膜腔积液。

　　四、肝硬化肝腹水诊断检查

　　1．腹水初步评估

　　◇ 详尽的病史;不同病因引起的腹水，都具有各原发病的病史，如由心脏病引起的腹水，往往有劳力性呼吸困难、心摩。活动后，下肢水肿，夜间睡眠常取高枕位或半坐位，以往的就医史常能帮助诊断由肝脏病引起的腹水，多有肝炎或慢性肝病史；

　　◇ 体格检查，包括仰卧位扣诊检查胁部浊音增加，以及移动性浊音（＞1500ml游离液体）；对腹水的体格检查，除有移动性浊音外常有原发病的体征，由心脏疾病引起的腹水，查体时可见有发组周围水肿，颈静脉怒张，心脏扩大，J心前区震颤，肝脾肿大，心律失常，J心瓣膜杂音等体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄，皮肤巩膜黄，面部颈部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白，周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛、腹壁有柔韧感，可考虑结核性腹膜炎患者。有消瘦、恶病质淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。

　　腹部超声可用以检出肥胖患者的腹水，可以指示有多处腹部手术疤痕以及有血清甲胎蛋白异常患者的准确穿刺位点，检出肝恶性肿瘤。

　　2、诊断性腹水穿吸(20ml)；

　　实验室检查常为发现病因的重要手段，适用于最近发生的临床明显腹水住院病人或门诊病人，或一般情况恶化的肝硬化腹水病人。免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义，通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因。

　　（1）一般性检查

　　外观 ：漏出液多为淡黄色稀薄透明渗出液，可呈不同颜色或混浊，不同病因的腹水可呈现不同的外观，如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性；绿脓杆菌感染腹水呈绿色；黄疽时呈黄色；血性腹水见于急性结核性腹膜炎恶性肿瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝因为属非炎性产物故仍属漏出液

　　相对密度：漏出液相对密度多在.以下；渗出液相对密度多在以上；凝块形成 渗出液内含有纤维蛋白原及组织细胞，破坏释放的凝血活素，故易凝结成块或絮状物。

　　（2）腹水分析

　　常规获取白细胞计数和分类以及总蛋白和白蛋白浓度+血清白蛋白;结果异常是进一步对另一个腹水标本作非-常规试验的指证;如果多形核白细胞计数＞250个细胞/mm3，在床边把腹水的另一个标本注入血培养瓶。

　　血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白。

　　如果≥1.1g/dL有门静脉高压存在。如果＜1.1g/dL则门静脉高压不存在（大约97%准确）。

　　高梯度伴见于弥漫性实质性肝疾病以及闭塞性门静脉和肝静脉疾病（以及肾病综合征、肝转移和甲状腺功能减退症）。

　　细胞学和涂片，以及分支杆菌培养--仅在高度怀疑相关疾病时才进行。细胞学--只有腹膜癌症扩散时才阳性。

　　多形核粒细胞（PMN）计数≥250个细胞/mm3的标本中约80%有细菌生长。

　　乳酸脱氢酶＞225mU/L,葡萄糖＜50mg/dL，总蛋白＞1g/dL且革兰氏染色显示多种微生物提示有继发性细菌性腹膜炎（内脏或分隔的脓肿破裂）。

　　高水平甘油三酯确认有乳糜性腹水。

　　淀粉酶水平升高提示有胰腺炎或肠道穿孔。

　　胆红素水平升高提示有胆道或肠道穿孔。

　　五、肝硬化肝腹水治疗方法

　　1.原发腹水的治疗

　　腹水的治疗方案应依原发病而定。如结核性腹膜炎时应给予抗结核治疗；对腹腔脏器穿孔引起的化脓性腹膜炎应予外科治疗；对肿瘤性腹水则应根据病情给予手术切除、化疗、放疗或介入治疗。

　　2.腹水基础治疗

　　包括卧床休息和饮食治疗。腹水预示疾病的严重性。不论何种病因所致的腹水，都不能忽视基础治疗。

　　3.卧床休息

　　卧床休息对心、肝、肾功能的恢复都极为重要，有利于腹水的消退。卧床休息一方面可增加肝血流量，降低肝代谢负荷，促进腹水经隔膜的淋巴间隙重吸收；另一方面，能使肾血流量增加，改善肾灌注，消除水钠潴留。

　　4.饮食治疗

　　丰富的营养、足够的热卡对腹水的恢复是必要的。补给内容应因病而异，如低蛋白血症时应补充蛋白质及维生素；而对于严重肾功能和肝功能衰竭者，蛋白质则应有所限制，以碳水化合物为主；对于肝性腹水，应有足够热卡，每日保证热量在2000Kcal以上，以补充碳水化合物为主，蛋白质每天1～1.2g/kg，肝性脑病时蛋白应限制在每日0.5g/kg左右。

　　5.应补充适量脂肪。为了减少分解代谢，肝硬化病人应提倡两餐之间再进食。高歌等报道对28例顽固性肝硬化腹水患者，在原治疗基础上，短期静脉给予20%脂肪乳250ml，隔日一次，5～6次为一疗程。结果显示病人精神、食欲均显著改善，16例腹水消退，10例腹水减少，认为20% 脂肪乳剂配合治疗有助于改善肝硬化顽固性腹水。

　　五、肝硬化肝腹水治疗药物和疗法:

　　（一）、本文推荐的由河北中医肝病医院研制的中成药，是河北名中医耿兰书院长根据几十年的临床治肝经验，专门针对腹水症状研制的药物。配合耿院长的中西医结合疗法，能够达到较满意的治疗目的（后有病例介绍)。

　　1、【制剂名称】宣肺利水丸(原消臌软坚丸Ⅱ号)

　　【性状】本品为棕色至棕褐色水丸，气微，味微苦。

　　【主要成份】黄芪、泽泻、葶苈子、丹参、瓜蒌、茯苓皮、鳖甲、白术、茵陈、虎杖、山楂、莪术等。

　　【功能主治】益气健脾、活血软坚、宣肺利水。用于肺气壅滞、水湿内停、脾虚血瘀所致的鼓胀、悬饮病，症见胸闷甚则不得平卧、小便短少，或伴有腹胀、腹部膨隆、甚则青筋暴露、下肢浮肿，乏力纳差、面色晦暗、血痣，手掌赤痕等。各种原因所致胸水见上述症候者。

　　【用法用量】口服，一次1袋，一日2～3次。

　　【不良反应】尚未发现

　　【禁  忌】孕妇禁用。

　　【注意事项】服药期间忌食过咸、油腻、辛辣刺激性食物，忌酒。

　　【规    格】5克/袋

　　【贮    藏】密闭，防潮。

　　【包    装】复合膜袋装

　　【有 效 期】二年

　　【配制单位】河北中医肝病医院

　　2、肝复欣胶囊(原肝复康胶囊)

　　【制剂名称】肝复欣胶囊

　　【性    状】本品为胶囊剂,内容物为棕色至棕褐色粉末；气腥臭，味微酸、涩。

　　【成    份】红参、绿矾、黄柏、灵芝、大黄(酒蒸)、大黄、白术、五味子、栀子、黑大豆、冰糖、大枣。

　　【功能主治】健脾养血、清热解毒、益气补肾。用于气血两虚、脾肾亏虚、湿热毒瘀所致的肝著、肝积、鼓胀、肝癌等病证，见乏力、纳差、胁痛、面色萎黄或晦暗、腰膝酸软、易外感等。慢性肝炎病毒携带者，各种慢性肝病引起的肝功异常、蛋白异常等见上述证候者。

　　【用法用量】饭后口服，一次5粒，一日3次，或遵医嘱。

　　【不良反应】尚未发现

　　【禁    忌】血色病患者禁用。

　　【注意事项】①对胃、十二指肠炎症及溃疡者可减量服用或配合胃粘膜保护剂。②不能和舒清丸同时服用。

　　【规    格】每粒装0.4克

　　【贮    藏】密封。

　　【包    装】铝塑板装

　　【有 效 期】二年

　　【批准文号】冀药制字Z20050563

　　【配制单位】河北中医肝病医院

　　3、消臌软坚丸

　　【制剂名称】消臌软坚丸

　　【性    状】本品为棕色水丸；味微苦。

　　【主要成    份】黄芪、泽泻、厚朴、白术、丹参、鳖甲、茯苓皮、葶苈子、泽兰、猪苓、车前子、穿山甲等。

　　【功能主治】益气健脾、利水渗湿、化瘀通络。用于瘀血阻络、脾虚水停所致的鼓胀病，见腹胀、腹部膨隆、甚则青筋暴露、小便短少，下肢浮肿，乏力、胁痛、纳差，血痣，手掌赤痕等。肝硬化、肝癌及其它原因所致腹水，门脉高压症等见上述症候者。

　　【用法用量】口服，一次1袋-1袋半，一日2-3次，或遵医嘱。

　　【不良反应】尚未发现

　　【禁  忌】孕妇禁用。

　　【注意事项】服药期间忌食过咸、油腻、辛辣刺激性食物，忌酒。

　　【规    格】每袋装5克

　　【贮    藏】密闭，防潮。

　　【包    装】复合膜袋装

　　【有 效 期】二年

　　【批准文号】冀药制字Z20050548

　　【配制单位】河北中医肝病医院

　　（二）、河北中医肝病医院治疗肝腹水疗法和真实病历

　　肝硬化顽固性腹水，属中医“臌胀”范畴，是肝硬化的晚期表现，其发病因素除公认的引起早期腹水的主要原因如钠水潴留、门脉高压、低蛋白血症以及淋巴液漏出过多外，多种并发症如自发性细菌性腹膜炎，严格限制钠及利尿剂导致的低钠血症、肝肾综合征、内毒素血症等诱发或加重了本病的产生与发展。此时仅用大量西药利尿剂往往无效。

　　中医认为本病的形成是在肝硬化气虚血瘀基础上，导致肝脾肾功能彼此失调，造成气血水不通，水湿停于胸腹所致，病机复杂，因此诊治应有异于一般肝硬化腹水，同时，大量利尿剂逐水又会伤阴、损及脾肾，常常诱发消化道大出血，电解质紊乱，导致肾衰，往往加重病情。

　　河北中医肝病医院在西医常规治疗的基础上，采用院内制剂进行治疗：

　　肝复康胶囊气血双补，养肝益肾，以提高白蛋白、调整蛋白比值、增强机体免疫功能为主，并能促进肝细胞再生以改善肝功能；

　　消臌软坚丸健脾利湿、舒肝理气、行气利水、软坚散结，以阻逆肝纤维化、缓解门脉高压、利尿为主，并能有效调整蛋白比值、改善肝功能、软肝缩脾。

　　治腹水汤药，则主要根据肝硬化腹水后期的主要证型：湿热内蕴型及肝肾阴虚型而设，通过辨证施治，重在利尿，增强对顽固性腹水的功效，部分患者胃肠胀气偏重，口服健脾消胀汤，健脾利湿、舒肝理气，以理气为主结合利水缓解腹胀。

　　对早期的稀释性低钠血症应予限水，酌情给予渗透性利尿剂(如甘露醇)排出多余水分，而对真性缺钠性低钠血症不仅需饮食给钠，严重时还需静脉补钠。肝硬化患者积极处理低钠血症对防治肝性脑病及肝肾综合征有益。

　　中药保留灌肠法则主要用于治疗肾功能不全患者，中医认为肝病晚期并发肾功能不全，多是正气本虚，浊毒瘀热阻滞、气化失司所致，在加强支持治疗、配合肝复康胶囊等扶助正气的基础上，通过中药高位保留灌肠，降低尿素氮、肌酐，保护肾功能，又有退黄降酶及利尿之功能。其疗效机制，除透析、导泄作用外，还与消炎抑菌、解除肾小管痉挛、改善微循环、清除内毒素以及提高机体免疫功能等有关。

　　复方大承气汤加减治疗主要用于胸腹腔感染及高烧不退、用抗生素疗效不佳的患者，与抗生素联合用药，能有效退热而缓解病情，中医认为腹水并发自发性细菌性腹膜炎等感染，多是由于脏腑气机郁滞，升降失司，郁结化热而致里热实证，进而热、毒、瘀、湿结聚不散而成热毒炽盛、气血逆乱。本方清热解毒、通腑攻下为主，具有明显的抑菌消炎、清除内毒素、增强机体非特异性抗感染能力等作用。

　　退黄降氨汤“方一、方二”，采用低位灌汤法治疗高黄疸肝昏迷或低黄疸肝昏迷，退黄降氨汤清热、解毒、化痰开结、醒神开窍，消除大肠内毒素，有明显的退黄疸降血氨作用。在配合输精氨酸、雅博司等西药，明显提高了对肝昏迷患者的治愈率，减少了病死率。

　　出院后的随访证实中西医结合三联法，还可以明显降低肝硬化腹水的复发率，远期疗效理想，这对改善肝硬化病人的预后尤为关键。

　　临床观察中西医结合的三联法：即运用院内制剂，采用“中成药复方疗法”扶正祛邪为基础的整体治疗，结合汤药通过口服及高位保留灌肠或低位保留灌肠法辨证施治，增强疗效。中成药和汤药的联合运用能有力地阻逆肝纤维化、缓解门脉高压，保护肝细胞、改善肝功能，提高血浆白蛋白、增强机体免疫力，抑菌抗炎、改善肾功能、消除内毒素血症等，再结合西医利尿剂，白蛋白、血浆，扩容，纠正电解质紊乱，抗感染、止血、防治肝性脑病等对症处理，能有效地消除胸水、腹水，显著提高肝硬化顽固性腹水的疗效。

　　附典型病历(一)：

　　治疗前后对比

  

 

　　根据上述病例可以看到，中西医结合三联法治疗肝硬化肝腹水有着肯定的效果，从很大程度上缓解了肝硬化肝腹水患者的痛苦，提高了患者的生活质量和生存时间。