王明波  张红宇  路永良  梁建飞  河北中医肝病医院

    摘要  目的：对92例肝硬化合并门静脉高压、脾功能亢进的患者行部分性脾动脉栓塞术（PSE），对术后控制门静脉高压的疗效进行观察。方法：92例肝硬化患者均采用部分性脾动脉栓塞术，术中相对固定栓塞面积。术前、栓塞后应用多普勒彩色B超分别观察门静脉主干、脾静脉主干和肠系膜上静脉血流动力学变化，术后复查上消化道造影等对疗效进行观察。结果：部分性脾动脉栓塞术的栓塞面积控制在60—80%之间，随访1—12个月，栓塞后一周多普勒彩色B超比较门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉血流量较术前明显下降，而后肠系膜上静脉和门静脉血流速度和血流量逐渐回升，术后1月—1年肠系膜上静脉血流量基本恢复术前水平，门静脉血流量仍较术前维持较低状态，食道、胃底静脉曲张有不同程度的缓解（P﹤0.05）。结论：保证恒定栓塞面积的部分性脾动脉栓塞术，能够使门静脉主干的静脉血流频谱稳定在相对较低的状态，控制门静脉高压；严格筛选病历，掌握适应症，术中精细操作，术后监测门静脉主干的血流动力改变，可获得良好的疗效。

    关键词  肝硬化 门静脉高压 部分性脾动脉栓塞 门静脉血流动力学

    控制出血是临床治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的。既往的文献虽然肯定了该疗法对脾功能亢进的确切疗效[1]，而对于控制门静脉高压的疗效观察和血液动力学研究报道甚少。本文对87例肝硬化合并门静脉高压、脾功能亢进的患者行保证恒定栓塞面积的部分性脾动脉栓塞术，并在术后监测门静脉血液动力学改变，取得较好的临床效果，现报告如下：

    1  资料与方法

    1.1  临床资料：男  71例，女  21例，年龄33-72岁，平均56岁。92例患者临床诊断均为肝炎后肝硬化，脾功能亢进。病程13—33年（平均18.5年），上消化道造影显示食道、胃底静脉曲张87例，其中有中、重度食道、胃底静脉曲张72例，56例术前有出血史（其中两次以上者29例）。本组患者均无胸、腹水及黄疸（有病史者40例）。按Child分级法，肝功能A级63例；B级29例；无C级患者。B超示脾脏厚度5.5-8.4cm，平均6.4cm，肋下2—12cm。

    1.2 治疗方法：严格筛选适应症的前提下，预防感染3—5天，积极完善术前准备后，按seldinger’s法，行股动脉穿刺，引入5F yashiro导管在腹腔动脉干造影，明确脾动脉起始及走行，沿脾动脉插管至脾动脉中段造影，明确脾门结构及脾外动脉分布情况，超选择插管至脾下级和中级动脉（或中级和上级动脉）远端，尽量避开脾外分支血管，用混和抗菌素的造影剂做载体，注入明胶海绵细粒栓塞血管，并随时造影检查栓塞范围（栓塞3/5—4/5脾门的供血动脉）和返流情况。透视观察栓塞部位呈楔形或团絮状高密度区，退导管至脾动脉中段造影，示脾中、下（或中、上）级动脉主干呈残根样改变，分支消失，脾外血供动脉存在。栓塞满意后拔管，加压包扎，沙袋压迫4小时，平卧24小时。术后抗菌治疗1—2周，止痛、退热等对症处理。

    1.3检测方法及项目：超声检测使用PHILIPS  EnVisor彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5—5.5MHz，患者空腹8小时以上，早晨7：30—8：00心情平静下分别测量门静脉主干，脾门静脉，肠系膜上静脉的内径（D），并观察脉冲多普勒频谱形，取样容积2—5mm，取样线角小于60°，为减少呼吸的影响嘱患者屏气时记录大流速（Vmax），按公式Q = A×V×60（V = 0.57×Vmax，A = π×D2/4）计算血流量（Q）。为减少人为误差，所有血流动力学数据均由同一名有经验医师报出。

    1.4相关检测项目：患者于术后1—12个月复查上消化道钡餐造影检查，以了解静脉曲张情况。

    1.5统计学处理：计量资料表示x ± S ,应用SPSS软件以配对t检验进行统计学分析, p < 0.05有统计学意义。

    2 结果

    2.1术后脾静脉血流动力学变化

   术后一周、一个月、术后半年和术后一年比较术前脾静脉内径明显缩细（p < 0.05）；血流速度及血流量明显下降（p < 0.05）；一年后血流速度及血流量稍有升高，而较术前仍明显下降（p < 0.05），见表1。

    表1  脾静脉血流动力学变化

         例数    内径（cm）   流速（cm/s）  流量（ml/min）
术前      92      1.29±0.18    21.65±2.66    928.68±256.84
术后一周  92      1.04±0.15·   14.32±2.03·   523.26±302.89·
术后一月  92      1.12±0.17·   15.03±2.43·   616.67±345.21·
术后半年  87      1.10±0.14·   16.36±2.33·   672.56±325.81·
术后一年  80      1.08±0.15·   15.66±2.54·   638.16±349.45·
· p < 0.05，术前检测结果

    2.2术后肠系膜上静脉血流动力学变化

   术后一周血流速度和血流量明显下降（p < 0.05）；术后1月—1年肠系膜上静脉直径、血流速度和血流量较术前均无明显变化，见表2。

    表2  肠系膜上静脉血流动力学变化

        例数    内径（cm）   流速（cm/s）  流量（ml/min）
术前       92     1.39±0.22    14.82±3.51    817.95±256.45
术后一周   92     1.36±0.28·   14.72±2.24    732.21±213.47·
术后一月   92     1.38±0.25    14.78±2.33    789.42±247.98
术后半年   87     1.39±0.28    14.77±3.34    768.35±249.68
术后一年   80     1.38±0.31    14.88±2.54    788.52±284.52
· p < 0.05，术前检测结果

    2.3术后门静脉血液动力学变化

   术后一个月内门静脉内径、血流速度和血流量均较术前明显下降（p < 0.05）；术后一个月以后至一年，门静脉血流速度较术前无明显变化，直径和血流量仍明显低于术前（p < 0.05），见表3。

    表3  门静脉血流动力学变化

       例数    内径（cm）   流速（cm/s）  流量（ml/min）
术前      92      1.47±0.18    17.68±3.64    1113.56±465.32
术后一周  92      1.13±0.12·   15.85±2.65·   686.78±346.92·
术后一月  92      1.15±0.11·   16.20±2.35·   746.85±301.54·
术后半年  87      1.24±0.15·   15.89±2.74·   755.39±341.45·
术后一年  80      1.21±0.16·   16.14±2.55·   764.42±362.58·
· p < 0.05，术前检测结果

    2.4患者于术后1—12个月复查上消化道钡餐造影检查，食道、胃底静脉曲张有不同程度的缓解（P﹤0.05），见表4。

    表4  食道、胃底静脉曲张情况

            例数     无     轻度     中度     重度
术前        92        5      15       54       18
术后一月    92        5      18       52       17
术后一年    80        4      31·      36·       9·
· p < 0.05，术前检测结果

    3 讨论

    保证60—80%恒定栓塞面积的部分性脾动脉栓塞术，可以达到治疗脾功能亢进的目的，且保留脾脏的免疫功能。克服了脾亢外科切除术后的机体免疫功能削弱(肽的缺乏，使白细胞吞噬作用下降，IgM减少等)可能引起的致命感染。而PSE保留了部分脾组织，使其免疫功能得以保存，栓塞后的脾实质可发生缺血性梗死，随后机化、萎缩，削弱了脾脏对血细胞的破坏及分泌功能，从而达到与外科切除相似的效果[2]。

    部分性脾动脉栓塞术能够使门静脉的血流量减少，主干的静脉血流频谱稳定在相对较低的状态，有文献报道脾栓塞术后门静脉血流动力学的改变取决于脾脏的高动力循环状态、门体分流程度及肠系膜上静脉的代偿情况[3,4]。本组结果进一步证明脾脏的高动力循环是门静脉动力循环的重要因素，较大的栓塞范围对于术后门静脉血流动力学变化至关重要。由于肝硬化门静脉高压时有60-70%的门静脉血液来自脾静脉，而脾动脉部分被栓塞后，脾静脉回流量的减少和静脉压力的降低，直接造成门静脉血流量的减少和静脉血流频谱的降低，使门静脉高压得以缓解[5]，从而可达到预防上消化道大出血的目的。

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