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如何应用动态DR进行上消化道造影检查

发布时间:2017/11/18 12:30:30 点击数: 文章来源:本站原创

      作者:河北中医肝病医院放射科主任 王明波

  河北中医肝病医院在2015年购入安健科技动态DR(型号为DT570)后,使用设备为大量病患进行了上消化道造影检查,为前来就医的患者实现了消化道疾病的精准诊断。

  两年多来,河北中医肝病医院放射科在使用动态DR进行造影检查上积累了丰富的经验,有感于动态DR在造影检查中表现出的功能先进性、操作便捷性、影像清晰度高等特点,医院放射科王明波主任支持完成了此篇上消化道造影检查临床操作普及文章,文章详细介绍了应用动态DR进行上消化道造影检查的准备工作、检查流程、疾病提示等方方面面,希望给有相同检查项目的医院同行提供些许借鉴。

  一、适应的人群

  进食不规律、情绪紧张、饮酒、吸烟、熬夜等不良生活习惯;

  口咽、食道、胃部、胸腹部不适、大便不规律等症状;

  怀疑肝脏疾病或存在肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌等疾病;

  怀疑胃肠道、胆囊、胰腺、脾脏等消化系统疾病;

  各种临床治疗后造成消化道症状的患者;

  胃肠道疾病治疗后复查患者。

  ————均应进行常规上消化道气钡双重造影检查。

  二、准备的工作

  患者准备:近期无大量饮酒,正常饮食,调整好睡眠。提前一天晚上清淡饮食,洗澡(皮肤上无粘贴物)。检查当日早晨禁食水(药物),着薄棉布(丝)质上衣(无装饰物)。取下项链、腰带等饰物,女检查者不带胸罩,穿轻便鞋;

  设备准备:机器预热良好,提前检查是否能够正常工作,低照射剂量透视、点片,尽量减少患者检查时间;

  防护准备:患者的头颈部、眼睛、胸部(女性)、盆腔(性腺及附件)均应进行必要防护,陪护家属应穿戴全部防护用品;

  安全准备:评估患者体质及神志能否完成检查,认真衡量患者在每一步检查中的风险;

  配餐准备:硫酸钡温水调制(40-60℃),保证粘稠度,产气粉(结块不用)少量温水送服,检查完成给患者温水簌嘴并嘱喝下少许冲刷食道;

  会诊准备:疑难患者检查时有高年资医师在场或随时询问病史,并进行全程录像避免重复检查;

  应急准备:应急通道通畅,应急设备完善,应急预案便捷。

  三、检查的流程(9片法)

  立位左后斜食道充盈像:脊柱与食道不重叠,着重观察全段食管的形态、运动功能的情况;

  立位左后斜食道粘膜像:着重观察全段食管粘膜的改变;

  立位右后斜食道充盈像:脊柱与食道不重叠,着重观察全段食管的形态、运动功能的情况;

  立位正位食道粘膜像:着重观察贲门的形态、结构、运动、粘膜、存留、返流等改变;

  立位正位胃全景像:着重观察胃的形态、结构、蠕动功能,胃底、胃体上部的粘膜;

  平卧正位胃全景像:着重观察胃的形态、结构、蠕动功能,胃体、胃窦部的粘膜,必要时加压展现胃体前壁粘膜;

  平卧右后斜位胃全景像:展现出十二指肠球基底,着重观察胃底部粘膜、十二指肠返流;

  平卧左后斜位胃全景像:展现出完整十二指肠环,着重观察胃窦部粘膜、胃-食道返流;

  平卧正位中腹部像:着重观察十二指肠及部分空肠的运动功能特点、形态结构和粘膜改变等。

  四、环节的质控

  粘液mucous问题:尽量上午11点以前检查,减少因为胃酸分泌过多的影响,必要时抑制粘液分泌,可以在检查前30分钟引用少量清水将粘液清除干净;

  粘膜mucosa问题:干净不干燥,PH值近于7,必要时下胃管弱碱水冲洗并将冲洗液吸出;

  材料material问题:产气粉3g应用10ml温水送服,产气量360ml左右,体重过轻或小儿减量。BaSO4采用干混悬剂200g,加温水40-60ml检查前配置,浓度%(W/V)大于200%;

  机器machine问题:大幅面透视,动态清晰无拖尾并具备视频保存回放功能。自动曝光控制,透视-点片转换小于1s高清拍片。具备全身拼接等功能;

  技术technique问题:患者服用产气粉后立即进行检查,检查过程中根据需要喝BaSO4混悬液,并不断改变体位使造影剂均匀涂抹于胃粘膜表面。完整的冲刷粘膜并根据部位准确记录图像。

  五、细节的掌控

  形态:立位与卧位相结合,形态与蠕动相结合,整体与局部相结合,症状与表现相结合,生理与用药相结合,综合考虑形态与疾病的关系;

  运动功能:区分生理性的蠕动和病理性的蠕动,生理性的蠕动异常也能够造成症状,运动功能只能在透视下显示、观察和记录,透视-点片的快速转换能排除胃肠蠕动、呼吸、心跳、患者移动等对静态图像(片子)的影响;

  梗阻:正常的贲门、幽门功能的异常也会有梗阻的症状,梗阻点上方的管道扩张是衡量标准,梗阻点的粘膜破坏是恶性疾病的标志,完全梗阻和重度的不全梗阻是上消化道造影比较胃镜的优势;

  返流:返流量的多少和频率只有在动态DR下才能记录完整,观察至少3个以上蠕动波才能确定,特殊体位的显示会更明确,胃-食道返流症状明显但正常体位未显示时可采用头低脚高位观察;

  龛影:表浅的龛影需要动态DR的清晰显示,较深的龛影有消化道穿孔的风险,伴随粘膜破坏和蠕动消失的龛影考虑恶性,体表明确的压痛点往往是溃疡的部位,动态下旋转体位使龛影显示最好;

  充盈缺损:区分外在压迫和粘膜的破坏靠运动功能的提示,排除气泡、冲刷不均、体位等因素,充盈缺损会造成不全梗阻和运动功能的改变。

  六、必要的解释

  形态改变:

  1)瀑布胃型的检查者要注意吃过东西后不要做弯腰的工作,平躺或右侧卧位5-10分钟,或根据医生的指导选择体位,逐步恢复胃的张力均匀;

  2)低张力胃型的检查者要注意不要暴饮暴食,吃饭和喝水分开,饭后不要做剧烈运动,平躺或右侧卧位5-10分钟,3-6个月逐步恢复胃的张力;

  3)鱼钩型胃型的检查者要注意适度锻炼,增强体质,少吃多餐以及保持规律的生活习惯。

  运动改变:

  1)食道第三蠕动波的出现提示体质较弱,精神处于紧张状态,睡眠差或饮食不规律;

  2)胃蠕动快生理状态下提示饥饿状态,剧烈运动后,偶有烧心症状;病理状态下提示炎症、溃疡面的出现或下端存在梗阻部位;

  3)胃蠕动慢提示体质较弱,胃肠功能差,胃酸分泌不足,肝脏功能受损或长期便秘。

  存留改变:

  1)食道下段存留应嘱检查者注意食道卫生,进食后饮用少量清水,少数检查者嘴里有腐烂食物的味道;

  2)胃内大量滞留液提示胃肠道功能在近期受过刺激、大悲大喜过后或肝脏功能受损,大多数检查者上腹部闷胀、存在口内酸臭并伴有干呕等症状;

  3)十二直肠降部扩张提示胆汁分泌异常或下端存在不全梗阻,检查者会出现上腹部胀满、呕吐等症状,呕吐物为墨绿或暗黑色,口内苦臭或恶臭。

  返流改变:

  1)反应性恶心是检查者情绪紧张、对异味的反应或对造影剂、产气粉的卫生不够信任,存在咽炎的患者尤其明显,须向检查者耐心解释和情绪疏导;

  2)轻度食道-胃返流检查者的肝脏、食道和胃部经受急性损害后改变,吸烟、喝酒等不良生活习惯,长期腹胀、便秘的检查者,常表现为泛酸、胸骨后闷胀感;

  3)轻度十二指肠返流是检查者十二指肠球溃疡的伴发征象,也可见于部分身体虚弱的检查者,常伴有口臭、上腹部疼痛等症状,严重者需要药物治疗。

  七、疾病的提示

  炎症性改变:

  1)食道炎症性疾病表现为粘膜表浅、模糊,常伴有食道的存留、刺激、运动异常、返流等征象,准确描述这些征象有利于分析食道炎症的原因和治疗方式的选择;

  2)胃炎的表现多样化,胃窦部的炎症表现为胃小区、胃小沟结构的模糊、不规整等,结合胃的形态、运动、存留、返流等征象综合考量,治疗后的复查需与治疗前认真比较;

  3)胃溃疡病的诊断需要动态DR的精准显示粘膜改变,记录下龛影的长轴位,动态录像胃整体的运动与局部的运动不协调,愈合初期龛影可增大,龛影消失后运动的恢复是治愈的标准;

  4)十二指肠球溃疡需精准显示粘膜、运动、返流等异常改变,显示明确龛影非常困难,形态的瘢痕收缩与运动功能的异常相结合,即使痊愈后运动功能也可能表现异常,应给予健康指导;

  肿瘤性改变:

  1)食道癌的表现为管腔狭窄、管壁僵硬、蠕动消失和充盈缺损等征象,动态观察运动功能并旋转体位记录下充盈缺损的切线位,重度狭窄的患者改用稀硫酸钡或泛影普胺溶液;

  2)胃癌的表现为管壁僵硬、蠕动消失和充盈缺损等征象,管腔变窄意义是显示腔内病变的大小,动态观察运动功能并旋转体位记录下充盈缺损的切线位,病变周边的炎症性改变需要重点动态观察;

  3)肠癌的表现往往是梗阻点上方的蠕动亢进、管腔扩张、返流非常明显,梗阻点下方的蠕

  动消失或微弱;

  4)肝癌的表现分为压迫、侵及和功能性分泌不足,压迫和侵及的鉴别点就是胃腔的运动功能是否异常,胆汁分泌不足可以造成十二指肠降部的运动异常。

  功能性疾病:

  1)返流病要注意观察返流的量和返流的成分,量决定了返流的程度,返流的成分决定了临床症状和严重后果,区分轻度的功能性返流可以通过变换体位、改变生活习惯等得到改善;

  2)存留少量可能是功能性的,中量、大量的存留提示下端存在不全或完全梗阻,可以通过蠕动波的异常亢进进行鉴别,胃酸分泌过多的存留常常为急性刺激后的应激性反应。

  3)蠕动是区别良恶性,区分梗阻点,功能的衡量等的重要征象,溃疡病的腔壁蠕动有局部亢进的特点,称为“激惹”征,梗阻点的以上管腔蠕动增强,功能低下、梗阻点下方和恶性病变的蠕动均会减弱;

  4)形态的异常有时不称为疾病,如“瀑布胃”、“低张力胃”等,但合并有较重的临床症状,结合返流、蠕动异常、存留等异常表现可以提示慢性炎症的存在,外压性改变常常可以提示隐匿性的肝癌等,未侵及胃壁肌层时蠕动是正常存在的。

  结构性疾病:

  1)憩室是局部管腔壁薄弱而腔内压力增高引起的,可无临床症状,也可以存在慢性炎症,要耐心观察憩室的形态、运动、存留时间等,对憩室的好发部位(食道中段、十二指肠降部等)要熟练掌握;

  2)驰缓症造成的结果是大量的返流,而失驰缓症的结果则是完全梗阻,临床上并不少见,诊断时需要排除器质性病变存在;

  3)静脉曲张是肝硬化门静脉高压的主要侧枝循环通路,有多支曲张静脉组成,胃底近贲门处的曲张静脉往往是起始点,观察并在高清图像上记录曲张静脉的张力(宽度)、炎症(存留)、运动、返流等可以对上消化道出血风险进行评估;

  4)十二指肠瘀滞好发于体质较弱的女性,长期的胃胀、胃痛等症状,有检查者常年的口臭和便秘,需要手术松解胃-十二指肠韧带。

  八、复查的指导

  肿瘤术后复查:一般3-6个月进行复查,重点观察运动功能的异常变化,除外原位复发,2-3次上消化道造影后可行胃镜检查一次;

  良性病变术后复查:一般每年检查一次,重点观察功能的恢复;

  微创治疗后复查:1-2年检查一次,重点观察功能的恢复;

  功能性疾病用药后复查:每个月检查一次,必要时每半个月检查一次;

  体检的周期:无症状检查者一般每两年应做一次上消化道造影体检,评估消化系统的功能,及时纠正不良生活习惯。

  九、其它的检查

  胃镜:优点是显示粘膜、活检、镜下治疗;缺陷是创伤、非生理状态、无整体观、观察不到正常运动功能、憩室和瘘口的显示不清;

  CT:能显示腔内外复合的肿块,无功能性显示;

  超声内镜:在胃镜的基础上能够显示消化管腔和腔外的结构;

  C-14呼气检测:检测幽门螺旋杆菌(HP)。

  河北中医肝病医院咨询热线:400-8769-120

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