李维昌  杨军   河北中医肝病医院  050800

    【摘要】 目的 观察退黄降氨汤灌肠治疗Ⅲ-Ⅳ期肝性脑病患者清醒时间和降低血氨(AMM)、总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶(ALT)的临床疗效。方法 将90例Ⅲ-Ⅳ期肝性脑病患者按2：1随机分为治疗组60例和对照组30例，对照组用门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注等基础治疗，治疗组在对照组基础上加用退黄降氨汤灌肠治疗。观察2组患者清醒时间、治疗前后血氨、总胆红素、谷丙转氨酶的变化。结果 治疗组总有效率为91.7%高于对照组的76.7%，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗组患者清醒时间为（18.4±4.2）h明显低于对照组的（30.5±5.7）h，差异有统计学意义（P＜0.01）；2组治疗后均能降低血氨、总胆红素、谷丙转氨酶，但治疗组更明显，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 退黄降氨汤灌肠治疗Ⅲ-Ⅳ期肝性脑病具有良好的临床疗效。
    【关键词】肝性脑病；退黄降氨汤；灌肠；疗效
    【中图分类号】 R 749.9 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-3296（2009）07-0010-02
    肝性脑病又称肝性昏迷，多见于肝病晚期肝功能衰竭者，是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合症，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要表现。我院采用退黄降氨汤灌肠治疗Ⅲ-Ⅳ期肝性脑病患者60例，取得良好疗效，现报道如下。
    1 资料与方法
    1.1 临床资料  90例均为2006年3月-2008年7月我院收治的住院患者，临床诊断为病毒性肝炎慢性重型或肝硬化失代偿^[1]等各种肝功能衰竭并发Ⅲ-Ⅳ期肝性脑病患者，肝性脑病诊断及临床分期依据《内科学》^[2]。90例患者按2：1随机分为2组。治疗组60例，男42例，女18例，年龄41-65岁，中位年龄56岁；病程5-20年，中位病程8年；重型肝炎24例，肝炎后肝硬化36例；肝性脑病临床分期：Ⅲ期48例，Ⅳ期12例。对照组30例，男23例，女7例，年龄40-66岁，中位年龄54岁；病程6-18年，中位病程9年；重型肝炎11例，肝炎后肝硬化19例；肝性脑病临床分期：Ⅲ期25例，Ⅳ期5例。2组患者在性别、年龄、病程、病因及肝性脑病临床分期等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
    1.2 治疗方法  在积极祛除诱因的基础上，均给以门冬氨酸鸟氨酸、甘露醇、血浆、人血白蛋白及保肝对症治疗。治疗组在上述基础治疗的同时给予退黄降氨汤（组方为：大黄40g、赤芍30g、冰片0.5 g等），水煎0.5h，取汁300ml，灌肠治疗，保留0.5h，每天一次，观察5-7 d。
    1.3 观察指标  治疗后患者清醒时间、治疗前后血氨(AMM)、总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶(ALT)等。
    1.4 疗效评价  （1）显效：患者24 h内意识清醒，肝性脑病临床分期减退为Ⅰ期或正常，2周后复查血氨(AMM)正常、总胆红素（TBil）＜51umol/L、谷丙转氨酶(ALT) ＜80 u/L.（2）有效：患者36h内意识清醒，肝性脑病临床分期减退为Ⅱ期或Ⅰ期，2周后复查血氨(AMM)、总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶(ALT) 下降＞50%。（3）无效：治疗后意识障碍无改善或进一步加重，甚至病死。
    1.5 统计学方法 计量资料以 x±s表示，治疗前后及组间比较采用t检验。计数资料以%表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
    2 结 果
    2.1  2组患者清醒时间比较  治疗组患者清醒时间为（18.4±4.2）h，明显低于对照组的（30.5±5.7）h，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。
    2.2  2组患者AMM、TBil、ALT比较  治疗后2组患者的AMM、TBil、ALT均显著降低（P＜0.01），治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。
表1  2组患者清醒时间比较（x±s，h）
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组别               例数              清醒时间
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治疗组               60               18.4±4.2* 
对照组               30               30.5±5.7
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    注：与对照组比较，* P＜0.01； 
表2  2组患者AMM、TBil、ALT比较（x±s）
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组别   时间       AMM         TBil           ALT
                (umol/L)      (umol/L)         (u/L)
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治疗组  治疗前    148.5±5.6    179.6±43.3     288.2±40.2
（n=60） 治疗后    46.5±3.8*#   46.4±28.5*#    78.6±38.6*#    
对照组  治疗前    146.5±4.8   172.2±41.8     286.6±38.5
（n=30） 治疗后    92.6±4.1*   98.5±31.2*     156.8±32.4*
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    注：与治疗前比较，* P＜0.01；  与对照组比较，# P＜0.01
    2.3  2组疗效比较  治疗组总有效率为91.7%高于对照组的76.7%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。
    表3  2组疗效比较  [例（%）]
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组别  例数     显效      有效      无效     总有效率（%）
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治疗组  60   13（21.7）  42（70.0）  5（8.3）    91.7*
对照组  30    6（20.0）  42（56.7）  5（23.3）   76.7
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    注： 与对照组比较，# P＜0.01
    2.4 不良反应  极个别患者有轻度腹胀，隔日灌肠1次症状可减轻或消失。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。
    3 讨论
    肝性脑病属中医学的“肝厥”范畴，其病机乃腑气不通，浊气上冲，携毒挟瘀上犯于脑。因此，治疗应通腑泻浊、凉血解毒、化瘀开窍。 退黄降氨汤方中大黄具有泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经的作用，赤芍具有清浊凉血化瘀的作用，冰片具有开窍醒神的作用，以上3味中药配伍，水煎后灌肠治疗，可通腑泻浊、凉血解毒、化瘀开窍，达到治疗肝性脑病的目的。化学分析显示大黄的主要成分为结合性蒽醌衍生物，具有较强的抗菌作用及泻下作用。因此可以清除肠道内的粪便及淤血等，同时抑制细菌分解蛋白，氨的产生而治疗肝性脑病。肝性脑病的发病机制现代医学认为迄今未完全清楚。一般认为，肝性脑病是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流，主要来自肠道的许多可能影响神经活性的毒性物质未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，通过通透性改变了的血脑屏障进入脑部引起大脑功能紊乱^[3]。。肝性脑病与血氨升高、支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调以及假性神经递质等因素有关，其中氨中毒学说被认为是发病的经典学说^[4]。因此清除肠道毒素和降低血氨是治疗肝性脑病的有力措施。门冬氨酸鸟氨酸为尿素和谷氨酰胺合成提供底物，而谷氨酰胺是氨的解毒产物，同时也是氨的储存及运输形式。鸟氨酸几乎参与了尿素循环活化和氨解毒的全过程，增加了肝脏的解毒功能，临床上可显著降低血氨，天门冬氨酸则参与肝细胞内谷氨酰胺和核酸合成，可促进肝脏内谷氨酰胺合成，并提供能量代谢的中间产物，改善肝脏功能，加速受损肝细胞的自我修复和再生过程，从而迅速降低体内异常升高的血氨浓度。退黄降氨汤通过“通腑泻浊、凉血解毒、化瘀开窍”，能清除肠道毒素，降低血氨，加速患者意识改善，使患者提前清醒，再加上门冬氨酸鸟氨酸等基础治疗，进一步增加了肝脏的解毒功能，促进了血氨的下降。因此退黄降氨汤灌肠治疗Ⅲ-Ⅳ期肝性脑病具有良好的临床疗效。
    参考文献
    1 中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会．病毒性肝炎防治方案．中华肝脏病杂志[J]，2000, 8(6): 324-329.
    2 叶任高，陆再英.内科学[M]. 5版.北京：人民卫生出版社，2001.
    3 陈灏珠. 实用内科学[M]. 11版. 上海: 复旦大学医学院出版社, 2001.884.
    4 夏启荣，何峰. 肝硬化的诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2002，279-281.