贡桂英  戚忠玺   耿兰书
(河北中医肝病医院，河北 正定 050800)

    摘 要  目的：观察退黄降氨汤保留灌肠治疗肝性脑病的效果。方法：将120例肝性脑病患者随机分为治疗组60例，对照组60例，均采用综合治疗；治疗组加用退黄降氨汤治疗，对照组加用乳果糖治疗，2组疗程均为7天。2组患者治疗前后均做肝功能、血氨检查。结果：治疗组在改善患者TBiL、AST、ALT、血氨方面优于对照组(P<0.05)。在综合疗效方面，治疗组有效率为83.3%(50/60)；对照组有效率为66.7%(40/60)，两组比较有显著性差异(P<0.05)。结论：退黄降氨汤保留灌肠可有效地改善肝功能，降低血氨，促进患者苏醒。
    关键词：肝性脑病；退黄降氨汤；乳果糖；保留灌肠
    Clinical Observation of Hepatic Encephalopathy Treated by Tuihuang Drop Soup of Ammonia Retention Enema
    Gong Guiying    Qi Zhongxi    Geng Lanshu
    Hebei Traditional Chinese Medicine Hepatopathy Hospital (Hebei Zhengding, 050800)  China
    Abstract Objective: To observe Tuihuang drop soup of ammonia retention enema treatment of hepatic encephalopathy results. Methods: 120 cases of hepatic encephalopathy patients were randomly divided into treatment group of 60 cases, 60 cases of the control group, were integrated treatment group plus Tuihuang drop soup of ammonia, added to the control group lactulose treatment, treatment group 2 all seven days. 2 groups before and after treatment of patients  with liver function, blood ammonia inspection. Results: Group to improve the treatment of patients with TBiL, AST, ALT, ammonia is better than the control group (P<0.05). In effect comprehensive, efficient treatment group was 83.3% (50/60); control group rate was 66.7% (40/60), the two groups was significant difference (P<0.05). Conclusion: Tuihuang drop soup of ammonia retention enema to be effective in improving liver function, lower blood ammonia, and promote patient regained consciousness.  Key Words: hepatic encephalopathy; Tuihuang ammonia drop soup; lactulose; retention enema

    肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是由于肝衰竭或肝硬化等严重慢性肝病发生一系列代谢紊乱。影响中枢神经系统的正常功能，出现以精神、神经症状为主的一种综合征。其发病机制是复杂和多因素的，但血氨升高是HE的临床特征之一，在HE的发病机制中氨中毒十分重要，因此降低血氨是治疗HE主要措施。我院 2005年1月至2008年6月，采用退黄降氨汤保留灌肠，并与乳果糖灌肠进行了对比观察，现报道如下。
    1  临床资料
    1.1  一般资料  120例均为我院2005年1月至2008年6月住院患者，符合HE的临床诊断标准[1]，并排除低血糖、高血糖、电解质紊乱、肾衰、脑血管意外等其他原因引起的非肝性脑病。以随机抽样原则，将患者分为治疗组和对照组。治疗组60例，男48例，女12例，年龄31～70岁，平均61岁，病程6-67个月；其中I级18例，Ⅱ级26例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例[2]。对照组60例，男49例，女11例，年龄33～72岁，平均62岁，病程9-72个月；其中I级17例，Ⅱ级27例，Ⅲ级11例，Ⅳ级5例[2]。两组患者在年龄、性别、病程以及病情轻重等方面无显著差异，具有可比性(P＞0.05)。
    1.2  治疗方法  两组都采用限制蛋白饮食、保肝、维持水电解质平衡、抗感染、补充血浆及支链氨基酸等综合治疗。治疗组在综合治疗基础上加用退黄降氨汤，药用大黄30g，赤芍30g，蒲公英30g，冰片2g（冲），水煎为150mL保留灌肠，每日1次，疗程为7天；对照组在综合治疗的基础上加用乳果糖30mL加入生理盐水100mL保留灌肠，每日1次，疗程为7天。
    1.3  观察指标  监测治疗前、后血氨的变化，肝功能指标(TBiL、AST、ALT)；每天观察精神状态，扑翼样震颤，大便次数，患者神志变化。
    1.4  疗效判定标准  显效：血氨正常(<72umol/L)，肝性脑病临床症状消失或改善一级以上；有效：血氨较治疗前下降，但高于正常(>72umol/L)，症状明显改善或改善一级；无效：血氨无变化或增高，症状加重。
    1.5  统计学处理  采用SPSS11.0软件统计，血氨水平、肝功能指标比较用q检验，治疗效果采用X2检验分析。P<0.05为差异有显著性。
    2  结果
    2.1  两组肝功能指标比较。见表1。

表1 两组肝功能指标TBiL AST ALT 血氨的比较(x±s) n=60

注：*与对照组治疗后比较，P<0.05。
2.2  两组疗效比较，见表2。

表2  两组治疗效果的比较[例(%)]

注：* X2=4.44，P<O.05
    3  讨论
    肝性脑病的发生主要是由于肝功能损害严重及广泛的侧支循环形成，来自肠道的毒物直接进人体循环，引起中枢神经系统代谢紊乱为特点并出现意识行为改变或昏迷的临床综合征[3]。迄今为止，氨中毒学说、肠源性内毒素血症学说在肝性脑病、肝细胞损伤的发病机制中分别占据了重要的地位。血氨、内毒素主要来源于肠道，在肝病时由于肠道菌群紊乱且繁殖旺盛，导致血氨、内毒素大量生成。因此，清洁肠道对病情转归与恶化起着关键作用。一般临床常规应用乳果糖灌肠，乳果糖进人肠道后被肠道菌群分解代谢，转化成低分子量有机酸，使肠道pH值降低，促进嗜酸菌(如乳酸杆菌)生长，发挥渗透效应导泻，刺激细菌利用氨改善氮代谢，能降低吸收与形成，但乳酸杆菌产气，导致腹胀严重，患者较痛苦。
    肝性脑病属祖国医学“厥证”“黄疸”范畴。其病因病机可以概括为：感受疫毒，毒热炽盛，侵入营血，窜于心包，清窍受蒙，以致陷于昏迷。以清热解毒、凉营开窍为重要治则。退黄降氨汤中大黄的主要功效为：攻积导滞、泻热通便、凉血解毒、逐瘀通经[4]。配用赤芍、蒲公英增强清热解毒，凉血祛瘀，利尿退黄作用；冰片有清热凉血，开窍醒神作用；诸药合用，可达到清热解毒、凉营开窍作用。现代药理学证实，大黄有[5]：①泻下作用：通过抑制钠由肠壁转运到细胞促使水分滞留于肠腔，因而肠道扩张刺激肠壁促进了排便。②保肝作用：能减轻肝细胞的变性与坏死，并能降低血氨升高的幅度。③广谱抑菌作用：能抑制细菌的呼吸及核酸与核蛋白的合成。④免疫调节功能：能减少抗体及免疫复合物的形成，减轻了对肝细胞的破坏作用。综上所述，大黄治疗肝性脑病是通过其致泻、抗菌而发挥其肠道去污染作用，从而减少肠源性内毒素的产生和吸收，减少氨的产生并促进氨的排泄；通过调节免疫功能，减轻肝脏损伤，使内环境稳定而提高生存力。赤芍可抑制血栓素β2(TXβ2)的产生，而TXβ2是强烈血管收缩剂，有改善血液粘滞度，减少红细胞聚集，增强肝脏血流量，保护肝细胞及调整血浆环化核苷酸等多种作用。本临床观察结果显示，退黄降氨汤组能显著改善肝性脑病患者的肝功能，与对照组比较有显著性差异(P<0.05)；退黄降氨汤组显效率为46.7%(28/60)，总有效率83.3%(50/60)；对照组显效率为35.0%(21/60)，总有效率66.7%(40/60)，两组总有效率有显著性差异(P<0.05)。总之，退黄降氨汤灌肠采用了中西医结合的思路和方法，改变了传统的中药给药途径，大大提高了药物疗效。本煎剂pH值为5，药液抵达结肠后迅速改变肠道pH值，阻止氨的形成和吸收；同时血中氨向低pH值的肠道内渗透，形成难以吸收的铵盐并随粪便排出。本药液还具有较强刺激性导泻和容积性导泻作用，在结肠内能吸附大量毒素并排出体外，达到清除内毒素、抑制肠道菌群的目的。退黄降氨汤治疗肝性脑病安全有效，用后可以迅速改善症状，抑制血氨、肠源性内毒素等毒素的产生，使肝细胞得以新生，肝功能恢复，并发症消失，生存率提高，是肝性脑病治疗过程中重要的辅助治疗方法，值得临床进一步研究推广应用。

    参考文献
    [1] 梁扩寰．肝脏病学[M]．北京：人民卫生出版社，2003：1007-1010
    [2] 王伯祥．中医肝胆病学[M]．北京：中国医药科技出版社。1993：486—487
    [3]梁韶春，冯美霞．肝性脑病研究近况[J]．现代诊断与治疗，1994，5(4)：254
    [4]王浴生，邓文龙，薛春生．中药药理与应用[M]．北京：人民卫生出版社，1998：70
    [5]温枫．大黄的药理作用及其临床应用[J]．山西中医，2000，16(3)：53