耿兰书 贡桂英
河北中医肝病医院 （ 河北 正定，050800）

    摘要 目的：观察中西医结合三联法治疗肝硬化腹水的临床疗效。方法：运用中西医结合三联法治疗，治疗方法为在西医治疗的基础上，结合中成药的整体治疗，以及汤药辨证施治，口服或灌肠，并观察其临床疗效可靠性和稳定性。结果：3266例病例中，显效2635例，占80.7%；有效572例，占17.5%；无效59例，占1.8%；总有效率达98.2%；随访复发率为17.6%。结论：运用中西医结合三联法治疗肝硬化腹水可有效地调整蛋白比值，改善肝肾功能，阻逆肝纤维化及肝硬化，缓解门脉高压，明显提高肝硬化腹水的疗效，并能有效地控制肝硬化腹水的复发。
    关键词 肝硬化 腹水 中西医结合 三联法
    Triple combination of Chinese and Western medicine treatment of ascites due to cirrhosis of the 3266 cases of clinical observation
    Geng Lanshu, Gong Guiying
    Hebei Hepatopathy Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhengding, Hebei 050800
    Abstract Objective: To observe the triple combination of Chinese and Western medicine treatment of ascites due to cirrhosis of the clinical efficacy. Methods: The triple combination of Chinese and Western medicine treatment, treatment methods for the treatment of western medicine on the basis of the overall combination of proprietary Chinese medicines, and differential treatment of him for the medical expenses, oral or enema, and to observe the clinical efficacy of its reliability and stability. Results: 3266 cases of cases, 2635 cases markedly, accounting for 80.7%; 572 cases of effective, accounting for 17.5%; 59 cases of ineffective, accounting for 1.8%; total effective rate was 98.2%; follow-up recurrence rate was 17.6%. Conclusion: The use of triple combination of Chinese and Western medicine treatment of ascites due to cirrhosis can effectively adjust the ratio of protein to improve the liver and kidney function, resistance against hepatic fibrosis and cirrhosis,ease of portal hypertension , improved the efficacy of ascites due to cirrhosis, and can effectively to control the recurrence of ascites due to cirrhosis.
    Key words: Cirrhosis Ascites Triple combination of Chinese and Western medicine method

    肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴。一般认为，本病以肝脾肾俱损，气滞、血瘀、水蓄为病变特征，属本虚标实之证，预后较差。近年来我院观察了中西医结合三联法治疗对肝硬化腹水的近期与远期疗效，结果较为满意。现报道如下。
    1 资料与方法
    1.1 一般资料
    所有病例均为我院2002年1月至2007年12月住院部患者，符合2000年西安第十次全国病毒性肝炎防治及肝病学术会议讨论修订的肝硬化诊断标准[1]，同时超声检测证实有腹水，腹水程度按文献标准执行[2]（重度腹水：肝前出现无回声区；中度腹水：肝肾间隙出现无回声区；轻度腹水：仅在盆腔出现无回声区），并排除癌性、肾源性、结核性等其他性质腹水。中医辨证分型按1993年11月洛阳会议“肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）执行”[3]。所有患者共3266例，其中男性2457例，女性809例，年龄20-77岁，所有病例均为重度腹水，其中诊断为乙肝后肝硬化2910例，丙肝后肝硬化97例，酒精性肝硬化54例，乙丙重叠感染后肝硬化25例，乙戊重叠感染后肝硬化4例，原发性胆汁性肝硬化24例，自身免疫性肝炎后肝硬化8例，心源性肝硬化6例，血吸虫性肝硬化2例，肝豆状核变性后肝硬化3例，病原不明性肝硬化133例。其中合并自发性细菌性腹膜炎2854例，电解质紊乱1053例，肾功能不全325例，上消化道出血237例，肝性脑病103例。
    1.2 治疗方法
    在休息为主、合理饮食的基础上，采取如下治疗措施。西医综合治疗：①限制水盐摄入：低盐饮食，每日进水量为前日尿量加500ml左右。②基础治疗：根据肝功能情况，分别给予甘草甜素类药、苦黄、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、支链氨基酸等。③利尿剂的使用：首选安体舒通，每次40-100毫克，每日3次，效果不佳联合速尿，每次20-40毫克。④人血白蛋白的使用：酌情使用，必要时每周1-2次，每次10克。⑤合并自发性细菌性腹膜炎者，选用第三代头孢菌素如头孢噻肟钠，或喹诺酮类；电解质紊乱者，予高渗盐、补钾等纠正电解质；肾功能不全者，予多巴胺等药物扩血管，改善肾循环；上消化道出血者，予善宁、垂体后叶素等药物止血治疗；肝性脑病者，予甘露醇、精氨酸、雅博司等药物脱水脱氨治疗。在此基础上加用本院研制的中成药和汤剂处方。具体有肝胃欣胶囊（红参、首乌、当归等），每日3次，每次5粒。消臌软坚丸（丹参、生黄芪、白术、炙鳖甲、醋山甲、沉香、葶苈子等）, 每日3次,每次7克。通腑泄浊汤（大黄、牡蛎、泽泻等）治疗肾功能不全，每日1次高位保留灌肠，2周为一个疗程。退黄降氨汤（大黄、赤芍、蒲公英、冰片等）治疗肝性脑病，每日1次低位保留灌肠，1周为一个疗程。治腹水汤药方一（湿热内蕴型：泽泻、泽兰、车前子、茯苓皮、冬瓜皮、白术等）、方二（肝肾阴虚型：炒白术、泽泻、泽兰、沙参、麦冬、陈皮、车前子等）；方三(脾虚气滞型：柴胡、炒枳壳、香附、炒槟榔、厚朴、大腹皮、泽泻等)；均每日1剂，分两次服用。患者平均住院治疗天数28天。
    出院后继续服中成药为主的整体复方治疗。
    1.3 观察指标
    (1)肝功能：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil），每半月检查一次或根据病情而定。(2) 彩色超声：肝、脾、门静脉主干内径、腹水分级等，由专人在同一部位探查。(3) 远期随访：3个月疗程结束后，随访至12个月。
    1.4 统计学处理
    采用SPSS11统计软件做统计处理，计量资料以x(-)±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
    2 结果
    2.1 疗效判定标准
    参照文献执行[3] 显效：疗程结束时，(1)症状完全消失，一般情况良好。(2) 腹水消失，肝脾肿大稳定不变，无叩痛压痛。(3)肝功能(ALT、TBil、A/G或蛋白电泳)恢复正常。(4)以上3项指标保持稳定3个月。好转：疗程结束时，(1)主要症状消失或明显好转。(2) 腹水减少至轻度而未完全消失，肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛。(3)肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。无效：未达好转标准或恶化者。
    2.2 疗效观察
显效2635例，占80.7%；有效572例，占17.5%；无效59例，占1.8%；总有效率达98.2%。
    2.3 患者治疗前后肝功能、彩超学改善情况: 见表1
表1 患者治疗前后肝功能、彩超学改善情况比较（x±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05
    2.4 患者治疗前后电解质、肾功能、血氨变化情况: 见表2
    表2 患者治疗前后电解质、肾功能、血氨变化比较(x±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05
    2.5 患者治疗后腹水消退时间情况: 腹水完全消退者共2635例，其中大部分于15天内腹水消失2118例（占80.4%），平均腹水消退时间比常规西药治疗明显缩短。
2.6腹水消退患者远期随访情况: 腹水反复发作是影响肝硬化预后的重要因素，也是临床处理中的一个棘手问题，本研究初步结果显示，复发病例575例，复发率为17.6%。该药与常规西药治疗相比，远期效果尤为明显，可有效控制复发，延长患者的生存时间。
    3 讨论
    肝硬化腹水是临床上常见的危重病证,多由感受湿热疫毒或酒毒虫蛊，复因酒食不节，情志失畅，而致肝脾失调、气滞血瘀、水液停聚，其中尤以脾虚血瘀，水湿内停为要。我们在西医常规治疗的基础上，采用本院研制的中成药，肝胃欣胶囊气血双补，养肝益肾，以提高白蛋白、调整蛋白比值、增强机体免疫功能为主，并能促进肝细胞再生以改善肝功能；消臌软坚丸健脾利湿、舒肝理气、行气利水、软坚散结，以阻逆肝纤维化、缓解门脉高压、利尿为主，并能有效调整蛋白比值、改善肝功能、软肝缩脾。治腹水汤药，则主要根据肝硬化腹水的主要证型,湿热内蕴型及肝肾阴虚型而设，通过辨证施治，重在利尿，增强消除腹水的功效，部分患者胃肠胀气偏重，口服脾虚气滞型汤药，健脾利湿、舒肝理气，以理气为主结合利水缓解腹胀。通腑泄浊汤则主要用于治疗肾功能不全患者，中医认为肝病晚期并发肾功能不全，多是正气本虚，浊毒瘀热阻滞、气化失司所致，在加强支持治疗、配合肝胃欣胶囊等扶助正气的基础上，通过中药高位保留灌肠，降低尿素氮、肌酐，保护肾功能，又有退黄降酶及利尿之功能。其疗效机制，除透析、导泄作用外，还与消炎抑菌、解除肾小管痉挛、改善微循环、清除内毒素以及提高机体免疫功能等有关。退黄降氨汤采用低位灌汤法治疗高黄疸肝昏迷或低黄疸肝昏迷，退黄降氨汤清热、解毒、化痰散结、醒神开窍，消除大肠内毒素，有明显的退黄疸降血氨作用。再配合输精氨酸、雅博司等西药，明显提高了对肝昏迷患者的治好率，减少了病死率。
出院后的随访证实中西医结合三联法，还可以明显降低肝硬化腹水的复发率，远期疗效理想，这对改善肝硬化患者的预后尤为关键。
    临床观察中西医结合的三联法,即运用院内制剂，采用“中成药复方疗法”扶正祛邪为基础的整体治疗，结合汤药通过口服及高位保留灌肠或低位保留灌肠法辨证施治，增强疗效。中成药和汤药的联合运用能有力地阻逆肝纤维化、缓解门脉高压，保护肝细胞、改善肝功能，提高血浆白蛋白、增强机体免疫力，抑菌抗炎、改善肾功能、消除内毒素血症等，再结合西医利尿剂，白蛋白、血浆，扩容，纠正电解质紊乱，抗感染、止血、防治肝性脑病等对症处理，显著提高肝硬化腹水的疗效。
    参考文献
    1 病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志,2000,8:324-329
    2 梁扩寰.肝脏病学.北京.人民卫生出版社,1995：686
    3 张育轩.肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）.中国中西医结合杂志,1994,14(4):237-238