王明波 张红宇 路永良 梁建飞 河北中医肝病医院
摘要 目的：肝癌合并门静脉癌栓（PVVT）患者行脾动脉药物灌注治疗，观察门静脉血流动力学的改变。方法：55例大肝癌（直径大于10cm）伴门脉癌栓患者行首次脾动脉药物灌注治疗，应用多普勒彩色B超在术前、术后分别观察门静脉有效内径（PV）、血流方向、入肝血流量（QPV）等血流动力学变化。结果：门静脉入肝血流明显增加（P＜0.01），双向血流转化为入肝血流（P＜0.01），门脉有效内径明显增粗（P＜0.05）。结论：脾动脉药物灌注是治疗门静脉癌栓的有效手段。
关键词 彩色多普勒超声 原发性肝癌 血液动力学
本文用彩色多普勒超声观察原发性肝癌（HCC）合并门静脉癌栓（PVVT）患者行脾动脉药物灌注前、后门静脉血流动力学的改变，以门静脉血流动力学的角度评价治疗效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料：男 51例，女 4例，年龄33-72岁，平均59岁。55例患者的临床诊断均经临床、超声、CT（MR）、血管造影及血液检查证实为原发性肝癌合并门静脉癌栓。本组患者治疗前均无胸水、腹水、黄疸及重度感染。按Child分级法，肝功能A级43例；B级12例；无C级患者。
1.2 治疗方法：严格筛选适应症的前提下，预防感染3—5天，积极完善术前准备后，按seldinger’s法，行股动脉穿刺，引入5F yashiro导管在腹腔动脉干造影，明确脾动脉起始及走行，选择插管至脾动脉开口处，造影证实，灌注5-FU 500mg，阿霉素 20-30mg，丝裂霉素 6-10mg。观察术中无不良反应后加压包扎，沙袋压迫4小时，平卧24小时。术后水化，利尿，抗炎，支持等处理。
1.3检测方法及项目：术后一周和一个月分别复查彩超，超声检测使用PHILIPS EnVisor彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5—5.5MHz，患者空腹8小时以上，早晨7：30—8：00心情平静下测量门静脉主干有效内径（D），并观察脉冲多普勒频谱形判断门静脉血流方向，取样容积2—5mm，取样线角小于60°，为减少呼吸的影响嘱患者屏气时记录入肝最大流速（Vmax），按公式Q = A×V×60（V = 0.57×Vmax，A = π×D2/4）计算入肝血流量（Q）。为减少人为误差，所有血流动力学数据均由同一名有经验医师报出。
1.4统计学处理：计量资料表示x ± S ,应用SPSS软件以配对t检验进行统计学分析, p < 0.05有统计学意义。
2 结果
术后门静脉入肝血流明显增加（P＜0.01），双向血流转化为入肝血流（P＜0.01），门脉有效内径明显增粗（P＜0.05）。见表1：
表1 门静脉血流动力学改变
N D（cm） 双向血流 入肝血流 Q（cm/s）
术前 55 1.26±1.24 51 4 356.35±191.24
术后一周 55 1.25±1.17 37 28 659.85±129.67
术后一月 55 1.28±0.64﹡ 12﹡ 43﹡ 738.25±67.89﹡
﹡ p < 0.05，术前检测结果
3 讨论
正常肝脏，血供的2/3来自门静脉，1/3来自肝动脉1。而原发性肝癌时肝动脉的血流量增加，肝动脉和门静脉的血流比值上升，肿瘤80%的血供来自肝动脉，正常部分的肝脏仍以门静脉供血为主。在门静脉癌栓阻塞的情况下，肝脏的血供主要来源于肝动脉2，3。因此，门静脉癌栓（PVVT）是原发性肝癌患者出现重度腹水、肝功能衰竭、肝性脑病、低蛋白血症和消化道出血等致死性并发症的主要原因，对肝癌患者的生存期有重要影响。原发性肝癌伴PVVT的发生率为62.2% - 90.2%，伴有PVVT的患者生存期仅为2.7个月，无PVVT者生存期则为24.4个月4。
目前国内报道有很多种办法对门静脉癌栓有治疗效果，有文献报道三维适形放射治疗（3-DCRT）能有效的提高肝癌伴PVVT患者的生存率和生存质量5。但费用和患者对放疗副作用的耐受程度限制了病人的选择。传统的肝动脉药物灌注栓塞治疗（TACE）对于门静脉主干瘤栓的疗效较差。因此在TACE基础上结合其他疗法的综合治疗成为近年肝癌治疗研究的热点。
TACE结合脾动脉内的药物灌注治疗，既能够控制肝内原发病变，又通过脾静脉-门静脉的回流，使化疗药物直接作用到PVVT局部，起到增加门静脉入肝血流的作用。本文通过观察门静脉血流动力学改变来评价门静脉癌栓的治疗，取得较好的疗效，认为值得推广应用。
参考文献
1 江绍基等。临床肝胆系疾病，上海科学技术出版社，第一版，1992
2 张梅，王秀敏，吴爱民等。脉冲多普勒超声对29例肝癌合并门脉瘤栓患者肝动脉血流测定，中国超声医学杂志。1997，11：45-46
3 Jakab F , Rath Z , Schmal F , et al . Blood flow measurement in patients with hepatocelluiar carcinoma , Acta Chir Hung . 1994 , 34（1-2）: 87
4 Minagawa M , Makuuchi M , Takayama T , et al . Selection criteria for hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus J Ann Surg ,2001 , 233 : 379-384
5 李吉燮，吕胜吉，廉东延等。肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗治疗原发性肝癌合并门静脉瘤栓的临床对照研究，中国医药导报。2009，6（19）：27-30
