BMJ：肝硬化的诊断和治疗指南

在英国，肝病是导致民众过早死亡的第三常见病因。仅英格兰和威尔士地区就有近 6 万肝硬化患者，病死率自上个世纪 70 年代以来已上升至 400%。 目前对于肝硬化的诊断，尤其当患者处于代偿期时，并不尽如人意。而早期诊断，能够为患者提供更多的治疗机会，有助于抑制疾病的进展，对降低未来 10～20 年里的住院率以及肝病相关死亡率都有重要意义。 来自伦敦国王学院附属医院的 Harrison 等教授荟萃分析了近期英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发表的关于肝硬化诊断和治疗领域指南，相关推荐意见发表在 2016 年 7 月的 BMJ 杂志上。现简要编译如下：

诊断

1. 不能通过简单的血液肝功检测而排除肝硬化；

2. 建议以下患者行瞬时弹性成像检查筛查肝硬化：丙肝病毒感染者；近期（几个月内）大量饮酒者，其中男性＞50 单位 / 周，女性＞35 单位 / 周，或者已经诊断为酒精性肝病者；

3. 非酒精性肝病和进展期肝纤维化患者（纤维化检测评分 ≥ 10.51）也建议通过瞬时弹性成像或者声辐射力脉冲成像技术（ARFI）来评估肝硬化；

4. 不适合瞬时弹性成像检查的患者可考虑给予肝穿活检；

5. 除非存在非酒精性脂肪肝或进展期肝纤维化，否则肥胖（BMI ≥ 30）或 2 型糖尿病患者不适合无创肝硬化检测；

6. 建议已确诊的肝硬化患者前往肝病专科就诊；

7. 以下患者建议每 2 年用相同检查方法评估肝硬化：酒精性肝病，抗病毒治疗后未出现持续病毒学应答的丙肝病毒感染者；非酒精性脂肪肝和进展期肝纤维化者。

监测

1. 并发症的风险评估

（1）建议代偿期肝硬化患者，每 6 个月重新计算终末期肝病（MELD）评分； （2）MELD 评分 ≥ 12 可作为预测肝硬化并发症的高危指标；

（3）建议有肝硬化并发症或者有高危风险的患者前往肝病专科就诊。

2. 肝细胞癌筛查

（1）建议非乙肝病毒所致的肝硬化患者，每 6 个月进行超声检查；

（2）对于已经接受临终关怀的晚期患者可不必进行肝细胞癌筛查。

3. 食管静脉曲张评估

（1）确诊肝硬化后，建议行消化内镜检查明确是否存在食管静脉曲张；

（2）没有静脉曲张的患者，建议每 3 年复查消化内镜；

（3）对于中、重度静脉曲张的患者，内镜下曲张静脉套扎术可做为预防出血的基本措施；

（4）对于已经发生上消化道出血的肝硬化患者，给予预防性静脉抗菌药物治疗。 腹水治疗

（1）顽固性腹水患者可考虑行经颈静脉肝内分流术（TIPS）；

（2）腹水蛋白低于 15 g/L 时，可预防性口服环丙沙星或者诺氟沙星，直至腹水消退。

上述推荐意见是基于有效证据的支持并兼顾卫生成本。证据级别不高时，则参考指南制定小组（GDG）的经验以及实践中反馈良好的观点。目的是明确哪些患者需要进行肝硬化的筛查，并使肝硬化及其并发症的治疗和管理更加规范。

此外，Harrison 等专家对未来的研究方向也提出了建议，如：建立有效的肝硬化风险评估模型；对于轻度食管静脉曲张患者，β受体阻断剂能否降低门脉压力，降低出血风险及肝病相关死亡率；TIPS 术后患者生存质量的评估等都是需要解决的问题。