宣肺利水丸治疗肝性胸水30例

    肝硬化失代偿期并发胸腔积液称作肝性胸水，临床上并非少见，在肝硬化失代偿期的发生率约为2%-22%， 一旦出现使原有病情加重，预后很差，给治疗带来困难。本研究自2005-1至2007-10，旨在观察我院中药宣肺利水丸，配合西药基础治疗肝性胸水的疗效，现报告如下：
    1  资料与方法
    1.1诊断标准
    1.1.1纳入标准  肝炎肝硬化的诊断标准按2000年西安第10次全国病毒性肝炎防治方案执行^[1]。肝性胸水的诊断标准：①明确诊断为肝硬化失代偿期；②胸腔穿刺抽出胸水和/或胸透、胸片、B超检查证实有胸水征象及体检发现胸腔积液体征。中医辨证分型参照肝硬化中西医结合诊治方案(草案)辨证标准，以及中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分，证属肺气壅滞、水湿内停、脾虚血瘀证者入选[2]。年龄18-65岁。
    1.1.2排除标准  排除因结核、肿瘤、心肾疾病等引起的胸腔积液，以及合并严重的心脑血管、肺、肾、内分泌和造血系统严重原发性疾病、精神病患者。年龄在18岁以下或65岁以上者，妊娠及哺乳期妇女，以及对本药过敏者。
    1.2一般资料：全部60例患者均为我院住院病人，按就诊顺序随机分为治疗组与对照组。其中治疗组30例，男25例，女5例，年龄18-59岁，平均49.6岁。大量胸水者15例，中量者11例，小量者4例，所有患者均行胸腔穿刺，胸水外观呈黄色者27例，呈血性者3例，胸水化验检查为漏出液者26例，介于漏出液与渗出液之间者4例，比重1.004-1.006。李凡他试验26例呈（—），2例呈（±），2例呈（+），4例患者细胞数增高(0.3-1.0)×109/L，胸水离心后癌细胞检查全为阴性。对照30例，男26例，女4例，年龄19-60岁，平均45.7岁。大量胸水者16例，中量者10例，小量者4例。所有患者均行胸腔穿刺，胸水外观呈黄色者28例，呈血性者2例，胸水化验检查为漏出液者27例；介于漏出液与渗出液之间者3例，比重1.004-1.006，李凡他试验25例呈（—），3例呈（±），2例呈（+），5例患者细胞数增高(0.4-1.1)×109/L，胸水离心后癌细胞检查全为阴性。全部患者均合并不同程度的腹水。
    1.3给药方案
    1.3.1对照组：给予西医综合治疗：卧床休息，予以低盐饮食，利尿剂（安体舒通、速尿）、护肝、对症治疗为原则，根据病情每周静脉输入人血白蛋白10-20g，并积极处理感染等各种并发症。大量胸水、腹水造成患者明显的压迫症状（如呼吸困难）时，应作胸、腹腔穿刺抽液减压，以缓解腹胀、喘憋等症状。
    1.3.2治疗组：在上述治疗基础上，给予宣肺利水丸（组成：黄芪、白术、葶苈子、瓜蒌、杏仁、鳖甲、穿山甲、茯苓皮、茵陈、泽泻、车前子、虎杖、牡蛎、郁金、半夏、丹参等），每次6-12g，每日3次，2个月为1疗程。
    1.4 观察指标 
    1.4.1治疗前后的症状、体征变化情况。
    1.4.2肝功能：血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil），每半月检查1次或根据病情而定。
    1.4.3治疗前后各1次胸腔透视、B超检测：肝、脾、门静脉主干内径、腹水等，由专人在同一部位探查。
    1.5 疗效判定标准：参照肝硬化中西医结合诊治方案(草案)标准执行^[2]。
    显效：疗程结束时，(1)胸水、腹水消失，主要症状基本消失。(2)肝脾有所软缩或稳定不变，无叩痛及压痛。(3)肝功能(ALT、AST、TBil、白蛋白)恢复正常。(4)以上3项指标保持稳定3个月。
    好转：疗程结束时，(1) 胸水、腹水明显减少而未消失，主要症状明显好转。(2)肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛。(3)肝功能指标：ALT、AST、TBil下降幅度在升高值的50%以上，白蛋白显著提高。
    无效：未达好转标准或恶化者。
    1.6 统计学处理  计量资料采用t检验，计数资料采用Ridit分析或χ2检验。
    2  结果
    2.1治疗前后疗效比较  治疗组显效20例（66.6%），有效5例(16.7%)，无效5例(16.7%)，总有效率83.3%。对照组显效16例（53.3%），有效6例(20.0%)，无效8例(26.7%)，总有效率73.3%，两组总有效率具有显著性差异（P＜0.05）。治疗组平均胸水消退时间为29天（12-58天），2周内消退率为12例（40%），对照组分别为35天（14-60天），8例(26.7%)。
    2.2治疗前后肝功能及B超的改变情况  肝功能方面，除对照组血清白蛋白水平较治疗前无明显改变外，两组转氨酶及黄疸的升高均较治疗前明显改善（P＜0.01 -0.05），两组治疗后比较，治疗组在提高白蛋白水平上明显优于对照组（P＜0.05）。对B超的影响方面，治疗后治疗组在改善脾厚与门静脉内径增宽方面均较治疗前有明显差异（P＜0.05），而对照组则差异不明显。见表1。
表1  治疗后肝功能、B超学改善情况比较（X±s）
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              ALT(u/L)    AST(u/L)    TBil(umol/L)  ALb(g/L) 门静脉内径(cm)  脾厚(cm)
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治疗组 治疗前 132.3±79.5  95.8±103.9   52.8±35.8   26.9±7.7  1.45±0.18 5.8±1.29
N=30   治疗后 52.7±39.5   68.37±43.6   30.63±26.6  34.9±8.6  1.36±0.16 4.7±1.22
对照组 治疗前 138.5±83. 6 89.8±98.2    49.5±36.5   27.9±5.6  1.47±0.13 5.7±1.08
N=30   治疗后 61.5±42.5   71.26±46.2   33.78±22.7  30.9±6.7  1.43±0.26 5.3±1.31
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注：同组治疗前后比较，^△△P＜0.01，^△P＜0.05 治疗后两组比较 ^{# P}＜0.05
    2.3 安全性指标：两组均未发现不良反应如腹泻、发热、过敏反应及其它等。肾功能、血象及心电图等方面也无异常表现。说明本制剂在临床使用上是安全可靠的。
    3  讨论
    肝性胸水常多发于右侧，约占65.4%，双侧同时发生占26.9%，左侧单占7.7%。大多数肝性胸水患者是在腹水的基础上产生的，也有无腹水的肝性胸水，有人称之为单纯性肝性胸水。肝性胸水的发病机理不甚明确，一般认为与下列因素有关：①低蛋白血症；②门静脉高压；③解剖学因素──横膈先天发育缺损；④肝淋巴流量增加；⑤腹水经横膈淋巴管进入胸腔；⑥淋巴通路受阻；⑦肝硬化时前列环素、心房利钠因子和血小板活化因子等升高。
    祖国医学在“臌胀”、“悬饮”等病篇中可见到与肝性胸水相似的论述。臌胀乃肝脾肾俱损，气血水相互搏结为病，若水湿泛滥，停于胸膈则成悬饮，证属本虚标实，其中尤以脾虚血瘀、肺气壅滞、水湿内停为主要病机特点，故方中黄芪、白术甘温平和，益气健脾、补中制水，以绝水湿内生之源，此为治本之法；葶苈子入肺经气分，泻肺利水，瓜蒌宣肺理气、化痰逐饮，杏仁宣肺理气，并为引经之使；另佐以鳖甲咸寒入肝脾血分，软坚散结，穿山甲咸能软坚，性善走窜，可透达经络直达病所，牡蛎、郁金、半夏、丹参等化痰散结、祛瘀生新；以泽泻、车前子、茯苓皮、茵陈、虎杖清热淡渗利湿，全方共奏益气健脾，活血软坚，宣肺利水之功。
    本研究结果表明，在西药对症治疗的基础上，佐以本方能有效地消除胸水与腹水，同时其它症状与体征、肝功能等均可明显改善与恢复，不失为治疗本病的有效方药，服用安全可靠，值得临床进一步推广应用。
    4  参考文献
    1 中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志,2000,18（8）：324-329.
    2 危北海　张万岱　陈治水等整理. 肝硬化中西医结合诊治方案(草案).中国中西医结合杂志,2004,24（10）：869-871

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