正确认识慢性乙肝抗病毒治疗现状

　　拉米夫啶是一个抑制病毒的药物，并不能清除乙肝病毒，因为对乙肝病毒cccDNA没有作用，cccDNA在人体内的半衰期大约为3-4年，如果cccDNA持续存在，病毒就不会得到清除，停药后病情必然反复。因此在应用拉米夫啶时，其疗效并不决定于药物本身，而是还和病人对HBV的特异性免疫反应状态及病毒毒力密切相关，对于高度免疫耐受的病人拉米夫啶是解决不了根本问题的。对于特异性免疫反应弱的病人单独应用拉米夫啶很难达到清除病毒的目的，还要想办法提高机体对HBV特异性免疫反应，这方面可以考虑联合应用胸腺肽、治疗性疫苗及高效价乙肝免疫球蛋白等。

　　拉米夫啶这个药物本身并没有错，造成医生和患者对拉米夫啶质疑和恐慌的原因主要有以下几点：

　　1.药物公司的错误的不当的宣传，过分强调了该药物的短期效果，而忽略了该药物长期应用及停药问题，盲目地制定了拉米夫啶的临床应用方法及所谓疗程（“一年以上”）。特别是“在发生变异后还要继续应用”的说法颇为不当。

　　2.医生对拉米夫啶认识不足、对乙型肝炎的基本知识认识不足，导致临床用药上的盲从。任何抗菌药物都会导致细菌耐药，抗病毒药物为什么不会呢？我们医生为什么就要对抗病毒药的要求这么高？如何合理解决抗病毒药物药物的耐药问题，不是药物公司的责任，而是广大专业医生的责任！那种开出拉米夫啶后就要求病人持续服药一年以上的做法是不负责任的。我们应该根据病人的个体情况，制定适合个体的治疗方案，可以考虑联合用药；可以考虑不同类型的抗病毒药物续贯治疗，在应用拉米夫啶的同时，医生应该想办法如何打破HBV免疫耐受或者提高对HBV的特异性免疫反应，定期检测血清HBVDNA变化，从而避免出现病毒变异，及发现变异后调整治疗，而不是盲目地吊死在拉米夫啶这棵树上。总之，要一切从解决病人实际问题出发。

　　3.有的专业医生根本就是江湖医生（包括一些所谓的权威教授们），他们不但治不了病人的疾病，还在病人中引起混乱，错误地误导病人，使本来就对乙肝及其治疗现状一知半解的患者更加糊涂。

　　三、氧化苦参碱

　　是从中药苦豆子及苦参根中提取的一种生物碱，中药苦参治疗肝炎在本草纲目中就有记载，90年代初我们在应用氧化苦参碱治疗化疗后及其他原因引起白细胞减少的过程中，发现对乙型肝炎有治疗作用，不仅可以改善患者肝功能，而且可以使乙肝病毒血清标志物（HbeAg及HBVDNA）阴转。在其后十余年的临床和基础研究后，我们发现氧化苦参碱具有直接抗乙肝病毒作用、抗肝纤维化、对异常肝细胞凋亡的阻断作用及对重度乙肝及重型肝炎的治疗作用。但是，其抗病毒治疗的疗效也是有限的，也仅有30-40%的病人有效。对于垂直传播及感染时间较长的患者几无疗效，也同样存在病例选择的问题。

　　以上分析了临床上常用的抗病毒药物，其他抗病毒药物情况类同。长期以来，对乙肝的抗病毒治疗，人们侧重于外界的干预，而忽略了病人自身的状态对病毒清除的重要性，宿主因素的研究很少，特别是对乙肝病毒特异性免疫反应及免疫耐受的问题，但是由于对免疫耐受的机制目前尚不明了，而使得免役调节治疗缺乏针对性。对于患者对HBV的特异性的免疫反应状态，我们目前还缺乏系统的、具体的、能反映真实情况的评价指标，如果能建立一套系统的评价指标，这对乙肝抗病毒治疗有着巨大的意义。它不仅能帮助我们对抗病毒疗效的预测，同时也会帮助我们制定合理的抗病毒治疗方案，使免疫治疗具有针对性和方向性，帮助我们制定出适合个体的治疗方案。但是我们可以根据患者的感染途径、感染时间的长短，以及在HBV感染状态下肝功能损害及肝脏的病理变化等情况，初步预测病人对抗病毒治疗的反应性。例如，如为垂直传播，那么该病人的抗病毒治疗必然很困难，对这部分病人，首先是应将病毒载量降低到低水平，减少以后发生肝功能损害的机会，拉米夫啶可以考虑应用，在HBVDNA阴转后可以考虑加用干扰素、苦参素、治疗性疫苗或高效价乙肝免疫球蛋白或其他免疫调节药物，尝试打破免疫耐受，使之发生e抗原的血清转换，巩固抗病毒治疗效果。

　　在对于抗病毒疗效的预测中，特别要提到：丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高与否是否应该作为疗效预测的指标？有的医生对于e抗原阳性，HBVDNA阳性的病人，竟然嘱咐病人等ALT升高后再进行抗病毒治疗，有的甚至说ALT不高，不需要治疗，这些做法都是非常荒谬的。那么ALT升高是否能作为预测指标，能否决定病人是否要采取抗病毒治疗？严格的来讲不能！前面提高抗病毒治疗疗效取决于两个因素：一是抗病毒药物本身的强度，二是患者对HBV的特异性的免疫反应状态。有没有ALT升高对我们了解病人对HBV感染的免疫反应状态有帮助，但不是预测因素。很多HBVDNA阳性的患者，长期ALT正常，但是肝脏病理检查发现仍有肝脏炎症活动，肝脏的损害在悄悄的发生，对这部分病人我们不能掉以轻心。另外对于ALT升高要动态的看，现在不高，不一定以前或以后也不会高。

　　后要提的是，对广大专业医生迫切需要进行乙肝抗病毒治疗方面的培训，统一思想，统一认识，不要被药物生产厂家牵着鼻子走。我们有的专业医生根本就是“江湖医生”（包括一些所谓的权威专家），他们不但治不了病人的疾病，还在病人中引起混乱，错误地误导病人，使本来就对乙肝及其治疗现状一知半解的患者更加糊涂。

　　我们医生应该非常明确目前乙肝抗病毒治疗的现状,抱着对患者积极负责的态度,认真分析不同个体的特殊性,力争制定出符合个体的抗病毒治疗方案。同时，我们应当充分尊重病人的知情权，把乙肝治疗的现状及药物本身的利弊告知患者，让患者知道乙肝的抗病毒治疗是个极其复杂和细致的过程，不是简单的打打针和吃吃药就能达到目的的。同时让患者有一定的选择权利，这样出现问题了，大家也都有思想准备和清醒的头脑，根据病人的个体情况制定出合理的应对方案。

　　虽然我们对乙肝的抗病毒治疗现状不很乐观，但应该看到目前的治疗方法即使不能清除病毒，但通过降低病毒载量，对控制病情的进展和演变是有积极意义的。起码可以减轻肝脏的炎症活动，减缓患者发生肝硬化，对肝细胞癌的发生也有预防作用。因此，对那些经过多种抗病毒治疗后仍然未达到清除病毒目的的病人，我们不能轻易否定以往的治疗，也不能轻易让病人放弃抗病毒治疗。随着新的更有效的抗病毒药物的出现，减缓病情的进展无疑为病人的治愈提供了机会。

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