肝硬化患者循环以及肾功能衰竭的发病机制
外周动脉扩张假设认为门脉高压导致内脏局部血管舒张因子释放增加，引起内脏动脉扩张是引起肾功能衰竭的始动因素。在最初的阶段，患者出现代偿性高动力循环，主要表现为血浆容量、心排量以及心率增快。然而，随着疾病的进展，这种代偿机制并不能维持血流动力学稳定。最终，出现动脉血压下降，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统（SNS）以及抗利尿激素等激活。最近的研究证据表明，由于心脏变时性和变力性功能受损，心排量呈逐渐下降趋势。
肝硬化患者循环功能衰竭的最主要的后果是肾功能损伤。按病程顺序而言，肾功能异常最开始导致水钠潴留，聚集形成腹水。在腹水形成的早期阶段，仅存在轻度钠潴留，血浆肾素、醛固酮以及去甲肾上腺素都是正常的。然而，在这一阶段，钠潴留与两种重要的抗利尿系统激活（RAAS和SNS）并不相关。当钠潴留是由于血浆肾素增多引起，那么醛固酮以及去甲肾上腺素水平也应该是同步增加的。钠潴留的患者心排量尽管比正常水平高，但是比其他代偿期肝硬化或者存在腹水而肾素水平正常的患者是降低的，提示循环功能衰竭是由内脏血管舒张增加以及心排量降低共同导致。在肝硬化的严重阶段，肾脏排水能力下降，导致循环ADH水平升高，这时患者常表现为利尿性低钠血症。
2型肝肾综合征是由于肾脏血管收缩导致肾脏功能中度损伤并保持相对稳定。国际腹水俱乐部定义肝肾综合征的诊断为血清肌酐>1.5mg/dl或者GFR小于40ml/min。但是大约有1/3 GFR小于40ml/min的患者血清肌酐小于1.5mg/dl；因此，当用肌酐指标作为肝肾综合征的标准时，通常低估了2型肝肾综合征的发病率。2型肝肾综合征是循环功能受损的极端形式，常在肝硬化患者中自发发生。常发生在RAAS，SNS以及ADH显著活化的情况下。心排量正常或者轻度下降。在这些患者，发生血管收缩的器官不只是肾脏，还有肝脏、脑以及皮肤和肌肉，提示需要常规使用血管收缩剂来维持动脉压。2型肝肾综合征患者血钠潴留的机制主要是近端小管血钠滤过减少，钠重吸收增加，能够达到利尿剂起作用的远端肾小管血钠极少，因此大部分患者对利尿剂反应较差，从而表现为顽固性腹水，这些患者同时存在低钠血症。2型肝肾综合征患者6个月生存率为50%。
1型肝肾综合征是指肾功能快速恶化，两周内肌酐升高超过2.5mg/dl。发病机制主要是因为血管扩张以及心功能受损，导致循环功能快速恶化。尽管1型肝肾综合征可能自然发生，但是通常有一些诱因，例如细菌感染、急性酒精性肝炎、外科手术、TIPS等。自发性腹膜炎是最主要的诱发因素。存在2型肝肾综合征以及利尿性低钠血症是1型肝肾综合征的高危因素。大约80%的1型肝肾综合征患者2周内死于多脏器功能衰竭。
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