耿梓轩 戚忠玺
（河北中医肝病医院 河北 石家庄 ）
摘 要：
目的：观察通络软坚胶囊对肝炎肝硬变患者肝功能、肝纤维化的治疗作用。方法：通络软坚胶囊治疗肝炎肝硬变365例，另设对照组125例，服用大黄蟅虫丸，疗程均为4月。治疗前后检测肝功能：谷丙转氨酶(ALT)、血清总胆红素(TBil)、血清白蛋白(Alb)、凝血酶原时间（PT），肝纤维化血清学指标：透明质酸(HA)、层粘蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)。结果：治疗组总有效率为95.3%，对照组为51.2%(P<0.01)。治疗组ALT、TBiL恢复正常或下降，Alb含量及A/G比值升高，HA、LN、PⅢP、Ⅳ-C均有不同程度降低，与对照组比较，差异均有显著或非常显著性意义(P＜0.05-0.01)。结论：通络软坚胶囊治疗肝炎肝硬变，能够改善肝功，抑制肝纤维化发生与发展。
关键词： 肝炎，肝硬变； 肝纤维化；益气健脾药； 活血化瘀药；通络软坚胶囊
中图分类号： 文献标识码：A 文章编号：0256-7415（2001）
近2年，我们经严格的临床设计，系统观察了通络软坚胶囊对治疗肝炎肝硬变患者的肝功能、肝纤维化的血清学指标影响，疗效较为确切，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 观察病例共490例，均符合1995年全国第五次传染病寄生虫病会议修订的《病毒性肝炎防治方案》中有关肝硬变的诊断标准。将观察患者随机分为2组，治疗组365例，其中男325例，女40例，年龄19-58岁，平均42.5岁，病程9月-5年9月；乙肝标志物(HBV-M)阳性323例，丙肝标志物(HCV-M)阳性42例，肝功能改良Child分级：A级169例，B级180例，C级16例。对照组125例，其中男108例，女17例，年龄22-60岁，平均46.4岁，病程11月-6年3月；HBV-M阳性112例，HCV-M阴性13例，Child分级：A级58例，B级62例，C级5例。2组患者在年龄、性别、病程以及实验室检查（包括肝功能、肝纤维化指标）等资料方面均经统计学处理，差异无显著性意义，具有可比性(P＞0.05)。
1.2 中医辨证 中医辨证分型按1993年11月洛阳会议《肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）》执行1，入选病例均符合血瘀证，兼肝脾不和证（包括肝气郁结及肝郁脾虚证）249例，脾虚湿盛证115例，湿热内蕴证78例，肝肾阴虚证37例，脾肾阳虚证11例。
2 治疗方法
2.1 治疗组 服用通络软坚胶囊(黄芪、丹参、小蓟、丝瓜络、牡蛎各30g，鳖甲、党参、当归、泽兰、赤芍、三棱、莪术、川芎、郁金各15g，穿山甲、桃仁、红花、柴胡、白术各12g，地龙、土鳖虫6g。经加工制成胶囊，每粒胶囊含生药0.4g)，每次5粒，每天3次。疗程4月。
2.2 对照组 服用大黄蟅虫丸（生产厂家：北京中药五厂生产，批准文号：ZZ—0051），每次3g，每天3次，疗程4月。NextPage
2.3 观察指标
2.3.1 2组患者治疗前后症状、体征的变化。
2.3.2 肝纤维化指标： HA（透明质酸）、LN（层粘蛋白)、PⅢP（Ⅲ型前胶原肽)、Ⅳ-C（Ⅳ型胶原），放免法，试剂盒分别由上海海军医学研究所生物技术中心和重庆肿瘤研究所提供，治疗前后各检查1次。
.3.3 肝功能及其他： ALT（谷丙转氨酶)、TBil（血清总胆红素)、Alb（血清白蛋白)、PT（凝血酶原时间），每月复查1次。
2.3.4 统计学处理： 采用t检验和χ2检验，按POMS软件执行。
3. 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准： 参照1993年11月洛阳会议《肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）》执行 1。显效： 疗程结束时，①主要症状基本消失，一般情况良好。②肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛。③ALT、TBil恢复正常，Alb恢复或接近正常。④以上3项指标保持稳定6个月。好转: 疗程结束时，① 主要症状明显好转。②肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛。③ ALT、TBil、Alb明显改善。 无效: 未达好转标准或恶化者。
3.2 治疗结果
3.2.1 2组临床疗效比较，见表1。治疗组总有效率为95.3%,明显优于对照组的51.2%(P<0.01),提示通络软坚胶囊治疗肝硬化疗效确切。
表1 2组患者临床疗效比较 例(%)
组别 n 显效 有效 无效 总有效率%
治疗组 365 181(49.6) 167(45.7) 17(4.7) 95.3* 对照组 125 5(4.0) 59(47.2) 61(48.8) 51.2
2组比较，* P<0.01
3.2.2 2组治疗前后肝功能变化比较, 见表2。与治疗前比较，2组患者治疗后肝功能均有改善（其中对照组Alb、PT和改善与治疗前比较无统计学意义），2组治疗后比较，治疗组则明显优于对照组。
表2 2组治疗前后肝功能变化比较 ( x±s)
分组 n ALT(nmol.s-1/L) TBil(umol/L) Alb(g/L) PT（s）
治疗组 365 治疗前 2202.4±963.2 72.35±20.08 29.28±7.01 16.52±3.12 治疗后 772.5±274.4 *※ 30.12±22.15 *△ 36.57±4.25# △ 13.13±2.14# △ 对照组 125 治疗前 2124.0±522.72 78.23±22.17 30.18±6.07 17.28±3.28 治疗后 1363.2±384.8 # 36.82±24.46 # 33.07±4.12 15.8±4.05
与治疗前比较， * P<0.01,# P<0.05；2组治疗后比较 ，△P<0.05,※P<0.01
3.3.3 2组治疗前后肝纤维化指标变化比较, 见表3。2组肝纤维化4项指标治疗后均较治疗前不同程度降低（对照组LN除外），2组治疗后比较则以治疗组为优。
表3 两组患者治疗前后肝纤维化指标变化比较 ( x±s )
分组 n HA (μg/L) LN (ng/L) PⅢP (μg/L) Ⅳ-C(μg/L)
治疗组 365 治疗前 456.08±72.46 150.71±25.62 28.56±9.15 238.5±80.06 治疗后 142.62±57.49*※ 120.45±20.18#△ 13.27±7.52*※ 91.26±36.58*△对照组 125 治疗前 464.35±69.19 154.26±28.14 29.69±7.46 220.07±92.27 治疗后 327.81±61.73# 137.1±22.35 19.46±6.34# 146.27±40.26#
与治疗前比较 ，* P<0.01,# P<0.05；2组治疗后比较， △P<0.05,※P<0.01NextPage
4 讨论
肝硬变属中医积聚、癥瘕范畴，多因感受湿热疫毒缠绵日久，未能尽除，伤及气血脏腑而致。我们认为本病初期及发展阶段主要病在肝脾，其中脾虚血瘀是本病病机关键之所在。即：或因疫毒之邪侵淫肝经，肝失疏泄条达，横逆犯脾，脾失健运，或因湿热困脾，运化无权，脾困日久则脾气渐衰，一则浊气不化，致湿浊顽痰胶固凝结，一则脾气虚衰不能运血，致瘀血内停、着而不去与痰湿互结，痹阻脉络而成痞块，发为本病。从入选病例的证型分布来看，所有患者均有血瘀证的表现（100%），同时多兼有肝脾不和证（50.8%，249/490）及脾虚湿盛证（23.5%,115/490）,少部分兼有湿热内蕴证（15.9%，78/490）、肝肾阴虚证（7.6%,37/490）及脾肾阳虚证（2.2%,11/490）,同时临床观察到，本药对脾虚血瘀的表现如乏力纳呆、腹胀便溏以及胁痛等具有明显改善作用，而对湿热内蕴及肾阴虚和肾阳虚证的改善相对不明显，这也证实了我们对本病病机特点的认识，据此组方通络软坚胶囊以益气健脾、活血化瘀、通络软坚。方中鳖甲咸寒入肝脾血分，既可软坚散结，又能滋阴清热；穿山甲咸能软坚，性善走窜，可透达经络直达病所， 二者相使，为通络软坚、消癥化积，黄芪益气健脾，脾健则积自消，3味共为君药。辅以桃仁、红花、丹参、泽兰活血祛瘀，三棱、莪术、土鳖虫破血逐瘀，赤芍凉血散瘀，川芎、郁金活血兼以行气解郁，地龙、丝瓜络清热凉血、解毒通络，牡蛎化痰散结，诸药合用以助二甲祛瘀通络之功，党参、白术助黄芪健脾磨积，共为臣药。方中佐以当归养血柔肝、活血化瘀，小蓟凉血止血、清热解毒，以清内蕴湿热疫毒，共为佐药。另以柴胡疏肝解郁、畅达气机，引诸药直达肝经而为使。本研究证实，通络软坚胶囊具有良好的改善肝功、调整蛋白比值，抑制肝纤维化之功效，这与现代药理研究的结果是相符合的2。
肝功能的变化，尤其是A/G的比值是估计肝硬化预后的重要指标之一。研究结果显示，本方能明显提高白蛋白，降低球蛋白，从而调整A/G比值，并可有效降低血清转氨酶活性与胆红素含量，减轻肝脏炎症损害。临床观察到随着肝功能的好转，大多数患者的症状与体征也明显改善或消失。
本研究选择HAN、PⅢP、Ⅳ-C 4项具有代表意义的肝纤维化血清标志物，分别以不同机理、从不同侧面反映肝纤维化的变化3-4。治疗组患者经服通络软坚胶囊，4项指标均有不同程度的下降，说明本方可能从多个环节调节肝内纤维组织代谢，如减少肝星状细胞的激活与胶原的合成，抑制肝窦毛细血管化等，从而防止肝纤维化的形成与发展。
综上所述，通络软坚胶囊通过多途径的作用机制，如抗炎、保护肝细胞，抑制肝纤维化及缓解门脉高压等，对肝炎肝硬变具有肯定治疗效果。
参考文献:
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