河北中医肝病医院
——基金项目：国家中医药管理局中医药科学技术研究基金临床研究课题（国中医药科00-01LP24号）
摘要 目的：探讨中药复方消臌软坚丸治疗肝炎肝硬化腹水的临床疗效。方法：对133例肝炎肝硬化腹水患者采取随机分组对照治疗方法，治疗组在西医对症治疗的基础上加用中药复方消臌软坚丸，对照组予西医常规对症处理。观察两组治疗前后临床症状体征，肝功能，影像学，腹水消退时间，不同程度腹水疗效、远期随访疗效比较以及安全性观察等。结果：治疗组在缓解临床症状与体征，改善肝功能及影像学结果，缩短腹水消退时间，以及对重度腹水疗效、控制远期腹水复发等方面均优于对照组（P＜0.05，P＜0.01及P＜0.005），无明显不良反应。结论：复方消臌软坚丸对肝炎肝硬化腹水疗效确定，腹水消退迅速，安全平稳，且远期疗效肯定。
主题词 肝硬化/中医药疗法 腹水/中医药疗法 消臌软坚丸
肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴。一般认为，本病以肝脾肾俱损，气滞、血瘀、水蓄为病变特征，属本虚标实之证，预后较差。近两年我们系统观察了消臌软坚丸对肝炎肝硬变腹水的近期与远期疗效，结果较为满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择标准 均符合2000年西安第十次全国病毒性肝炎防治及肝病学术会议讨论修订的肝硬变诊断标准1，同时超声检测证实有腹水，腹水程度按文献标准执行2（重度腹水：肝前出现无回声区；中度腹水：肝肾间隙出现无回声区；轻度腹水：仅在盆腔出现无回声区），并排除癌性、心源性、肾源性、结核性等其他性质腹水。
1.2中医辨证标准 中医辨证分型按1993年11月洛阳会议“肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）执行”3。
1.3 一般资料 所有133例患者均来自我院2001年3月至2002年8月住院部，根据求诊顺序按随机原则分组，采用Casio fx-100W计算器上的“SHIFT、RAN”键操作完成，规定尾数1～6为治疗组、7～9为对照组，按2：1进行分组：治疗组88例，其中男71例，女17例，年龄26-65岁，平均52.0岁，病程6-67个月；均为乙肝标志物(HBV-M)阳性，其中合并饮酒史者12例，初次腹水42例，2次腹水34例，3次及以上腹水12例。同时存在不同程度的并发症，其中出血倾向（如皮肤瘀点、瘀斑，明显鼻衄、齿衄等）者16例，肝昏迷（均为Ⅰ-Ⅱ度）6例，胸水14例，上消化道出血4例（均为中度以下）等。对照组45例，其中男35例，女10例，年龄32-65岁，平均47.9岁，病程9-72个月；均为HBV-M(+)，其中4例合并饮酒史，初次腹水27例，2次腹水11例，3次及以上腹水7例。并发症包括：出血倾向者7例，肝昏迷（均为Ⅰ-Ⅱ度）4例，胸水8例，上消化道出血2例（均为中度以下）等。中医辨证分型方面，所有病例均符合血瘀水停、脾虚湿盛证，兼湿热内蕴证89例，肝郁脾虚证25例，肝肾阴虚证及脾肾阳虚证各为6、4例。两组患者在年龄、性别、病程、病情以及中医分型方面无显著差异，具有可比性(P＞0.05)。NextPage
2治疗及观察方法
2.1治疗方法 两组均在休息为主、合理饮食的基础上，采取如下治疗措施：
2.1.1对照组：即西医综合治疗：①限制水盐摄入：低盐饮食，每日进水量为前日尿量加500ml左右。②基础治疗：根据肝功能情况，分别给予甘利欣、门冬氨酸钾镁、支链氨基酸等。③利尿剂的使用：首选安体舒通，每次40-80毫克，每日3次，效果不佳联合速尿，每次20-40毫克。④人血白蛋白的使用：酌情使用，必要时每周1-2次，每次5-10克。⑤合并腹水感染者，选用第三代头孢菌素如头孢噻肟钠，或喹诺酮类。
2.1.2治疗组：在上述对照组西医综合治疗基础上，加服消臌软坚丸（黄芪、车前子、葶苈子、沉香、鳖甲等组成，由河北中医肝病医院制剂室生产，批号：20001203），每次6克，每天3次。两组均以3个月为1个疗程。
2.2观察指标及方法
2.2.1治疗前后的症状、体征、24小时尿量及并发症的变化情况。
2.2.2肝功能：血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil），每半月检查一次或根据病情而定。
2.2.3 B超：肝、脾、门静脉主干内径、腹水分级等，由专人在同一部位探查。
2.2.4远期随访：3个月疗程结束后，随访至少6个月至12个月。
2.2.5 不良反应。
2.3疗效判定：参照文献执行3 显效：疗程结束时，(1)症状完全消失，一般情况良好。(2) 腹水消失，肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛。(3)肝功能(ALT、TBil、A/G或蛋白电泳)恢复正常。(4)以上3项指标保持稳定3个月。好转：疗程结束时，(1)主要症状消失或明显好转。(2) 腹水减少至轻度而未完全消失，肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛。(3)肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。无效：未达好转标准或恶化者。
统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用Ridit分析或χ2检验。
3 结果
3.1两组患者临床疗效比较情况 总体疗效上，治疗组明显优于对照组。见表1。
表1 两组患者临床疗效比较 例（%）
组 别 n 显效 有效 无效 总有效率
治疗组 88 67(76.2) 15(17.0) 6(6.8) 82(93.2) △△
对照组 45 20(44.4) 15(26.7) 13(28.9) 32(71.1)
两组比较，△△P <0.01（μ=3.29）
3.2两组患者治疗前后的症状、体征的比较情况 两组对食欲不振、乏力、黄疸的改善无显著性差异，治疗组对腹胀、尿少、双下肢浮肿的改善作用则优于对照组（P <0.05）。提示本方能明显促进腹水及水肿的消退，配合西药可明显改善肝功能及全身症状。
3.3两组治疗前后并发症疗效比较 治疗前，治疗组与对照组存在不同程度的并发症，分别为：出血倾向（如皮肤瘀点、瘀斑，明显鼻衄、齿衄等）者16、7例，肝昏迷（均为Ⅰ-Ⅱ度）6、4例，胸水14、8例，上消化道出血4、2例（均为中度以下）等，经治疗两组并发症分别为2、1例，0、0例，3、2例，0、0例，均有较好作用，无明显差异。
3.4两组患者治疗前后肝功能、B超学改善情况 经治疗，治疗组与治疗前比较，P＜0.01—0.05；与对照组治疗后比较，P＜0.01 —＜0.05（表略）。
3.5 两组患者治疗后腹水消退时间比较情况 治疗组腹水完全消退者共67例，其中大部分于15天内腹水消失（80.6%），而对照组此比例仅为35%。平均腹水消退时间也以治疗组用时为短，与对照组相比，差异显著（P <0.01）。见表2。
表2 两组患者治疗后腹水消退时间比较（ ±s）
组 别 n 腹水消失时间（例%） 平均时间（天）
＜15天 ＜30天
治疗组 88 54(80.6) 13(19.4) 19.8±2.58△△
对照组 45 7(35) 13(65) 22.1±2.05
与对照组比较，△△P＜0.01NextPage
3.6两组患者不同程度腹水疗效比较情况 治疗组对重、中度腹水的疗效均明显优于对照组（P＜0.01），提示临床上对大量腹水患者，尤其是西药常规利尿剂治疗无效者，加用本药可明显促进腹水的消退。见表3。
表3 两组患者不同程度腹水疗效比较（例%）
腹水程度 组 别 n 显效 有效 无效 总有效率
重度 治疗组 65 48(73.8)△△ 12 5 60(92.3)△△
对照组 32 13(43.8) 8 11 21(65.6)
中度 治疗组 21 17(90.5)△△ 3 1 20(95.2)
对照组 12 6(50.0) 4 2 10(83.3)
与对照组比较，△△P＜0.01
3.7两组部分腹水消退患者远期随访比较情况 腹水反复发作是影响肝硬化预后的重要因素，也是临床处理中的一个棘手问题，本研究初步结果显示，该药与常规西药治疗相比，远期效果尤为明显，可有效控制腹水的复发，延长病人的生存时间。见表4。治疗组共随访58例，其中6个月内复发1例，12个月内复发4例，1年以上共5例复发。对照组共随访15例，复发例数分别为3、3、5例，复发率差异明显（17.2% vs 73.7%，P＜0.005），提示治疗组对腹水的疗效稳定，远期效果明显。经1年以上的随访观察还发现，两组各有1例患者（均为腹水消退不满意者）合并了原发性肝癌，但似不能完全排除治疗前的诊断误差。
表4 两组部分腹水消退患者远期随访比较情况（例%）
组 别 n 3-6个月 6-12个月 12个月以上 复发率（%）
治疗组 58 1 4 5 17.2△△
对照组 15 3 3 5 73.7
与对照组比较，△△P＜0.005(χ2=18.30)
3.8不良反应：治疗组出现腹泻2例，胃部不适2例，但均呈一过性且未能证实与治疗有明确关系。
4 讨论
肝硬化腹水是临床上常见的危重病证。多由感受湿热疫毒或酒毒虫蛊，复因酒食不节，情志失畅，而致肝脾失调、气滞血瘀、水液停聚，其中尤以脾虚血瘀，水湿内停为要，故消臌软坚丸突出益气健脾，活血利水，方中鳖甲咸寒入肝脾血分，软坚散结，穿山甲咸能软坚，性善走窜，可透达经络直达病所，二者合用共为通络软坚、消癥化积之主药，丹参“专入血分”，泽兰芳香悦脾、疏利悦肝，黄芪益气健脾，“脾健则积自消”，配白术培固中州以制水之中源；葶苈子为肺家气药，宣肺利水，以开水之上源；沉香性温气香，降气平逆，兼纳肾气以理下焦；厚朴苦能下气，辛能散结，温能燥湿，兼理中下二焦之气滞，大腹皮下气宽中，行水消肿；佐以大队甘淡渗利之品如茯苓皮、车前子、泽泻等以引湿邪外走。临床观察结果显示，本方不仅对腹水尤其是重度腹水消退效果明显，可弥补西药利尿剂临床应用的不足，而且可改善肝功，尤其对白蛋白的提升明显，这对促进腹水消退有积极意义。同时，在腹水治疗时间上也较单纯西药短，节省病人的时间与费用；出院后的随访证实本药还可明显降低腹水的复发率，远期效果理想，这对改善肝硬化病人的预后尤为关键。
5 参考文献
1 中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志,2000,18（8）：324-329.
2 梁扩寰.肝脏病学.北京.人民卫生出版社,1995：686.
3 张育轩.肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）.中国中西医结合杂志,1994,14(4):237-238.
