积聚（肝硬化代偿期）诊疗方案

　　一、病名

　　1.中医病名：积聚

　　2.西医病名:肝硬化代偿期

　　二、诊断

　　（一）疾病诊断

　　1.中医诊断标准（参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002年））

　　积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

　　2．西医诊断标准（参考2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》及2005年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分）。

　　（1）临床诊断

　　肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素≤35umol/L，凝血酶原活动度多大于60％。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，-GT可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

　　①根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：

　　活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。

　　静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。

　　②肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均。

　　（2）病原学诊断

　　乙肝肝硬化：有以下任何一项阳性者，可诊断：①血清HBsAg阳性；②血清HBVDNA阳性；③血清抗-HBcIgM阳性；④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。

　　丙肝肝硬化：血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。

　　其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。

　　3．组织病理学诊断

　　①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。

　　②静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。

　　（二）证候诊断

　　1．湿热内阻证：皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，胁肋灼痛。舌苔黄腻， 脉弦滑或滑数。

　　2．肝脾血瘀证：胁痛如刺，痛处不移；朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张；胁下积块；胁肋久痛；面色晦暗。舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉涩。

　　3．肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛；急躁易怒，喜太息；口干口苦，或咽部有异物感。纳差或食后胃脘胀满；便溏；腹胀；嗳气；乳房胀痛或结块。舌质淡红，苔薄白或薄黄。脉弦细。

　　4．脾虚湿盛证：纳差或食后胃脘胀满；便溏或黏滞不畅；腹胀；气短，乏力；恶心或呕吐；自汗；口淡不欲饮；面色萎黄。舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻。脉沉细或细弱。

　　5．肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软；眼干涩；五心烦热或低烧；耳鸣、耳聋；头晕、眼花；大便干结；小便短赤；胁肋隐痛，劳累加重；口干咽燥。舌红少苔。脉细或细数。

　　6．脾肾阳虚型：脾虚湿盛证部分证候或五更泻；肾虚部分证候（腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋等）；形寒肢冷。小便清长或夜尿频数；舌质淡胖，苔润。脉沉细或迟。

　　三、治疗方案

　　（一）辨证选择口服中药汤剂

　　1.湿热内阻证

　　治法：清热利湿，通腑泄下

　　推荐方药及参考剂量：茵陈蒿汤或中满分消丸加减。黄芩10g，黄连5g，知母10g，厚朴15g，枳实15g，陈皮10g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，茵陈蒿（后下）30g，栀子10g，大黄（后下）10g，甘草6g等。

　　2．肝脾血瘀证

　　治法：活血祛瘀，通络软坚

　　推荐方药及参考剂量：膈下逐瘀汤加减。柴胡10g，当归10g，桃仁10g，五灵脂10g，炙山甲10g，地鳖虫10g，丹参20g，白茅根20g，大腹皮20g，茯苓15g，白术15g等。

　　3.肝郁脾虚证

　　治法：疏肝健脾，行气活血.

　　推荐方药及参考剂量：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡10g，枳实15g，白芍15g，香附10g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，党参20g等。

　　4.脾虚湿盛证

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　　治法：健脾益气，利湿行水.

　　推荐方药及参考剂量：胃苓汤加减。茯苓15g，猪苓15g，白术15g，泽泻15g，桂枝10g，苍术10g，厚朴15g，陈皮10g 甘草10g等。

　　5.肝肾阴虚证

　　治法：滋养肝肾，养阴活血.

　　推荐方药及参考剂量：一贯煎加减。北沙参10g，麦冬10g，当归10g，生地黄15-30g，枸杞15g，川楝子5g等。

　　6.脾肾阳虚证

　　治法：温补脾肾，行气活血。

　　推荐方药及参考剂量：附子理中丸合济生肾气丸加减。炮附子（先煎）10g，干姜10g，党参15g，白术15g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，桂枝10g，赤芍15g，丹参15g，莪术10g，甘草5g等。

　　（二）辨证选择中成药

　　1.保肝降酶：肝胃欣胶囊、酶清丸、双环醇。

　　2.利胆退黄：舒清丸、双金利胆胶囊、茵栀黄注射液、苦黄注射液。

　　3.抗肝纤维化：双甲软坚胶囊、通络软坚胶囊等。

　　（三）其它治法：

　　1.解毒化痞膏治疗胁痛

　　适应症：慢性肝炎、肝硬化伴有胁痛症状者。

　　禁忌症：肿瘤；急腹症；局部皮肤破溃；孕妇及哺乳期妇女；对本药严重过敏者。

　　药物组成：柴胡1份，枳实2份，酒白芍2份，甘草1份，郁金2份，玄胡2份，川楝子1份，当归2份，五爪龙3份，上药研细末过120目筛备用。

　　操作规范——药物的配备

　　取解毒化痞膏药末50g，蜂蜜及温开水（比例1：3）调匀至膏状，膏体以形状固定而药物不外溢为宜，均匀摊覆于15×15cm玻璃纸上，厚约0.3－0.5cm。

　　操作规范——患者的准备

　　治疗前应向患者详细说明实施该治疗的目的，取得病人的配合。贴敷前嘱患者排空大小便，取平卧位。贴敷时一般以上午补液或下午为宜，若发作性疼痛可随时贴敷。

　　操作规范：

　　患者取平卧位，暴露肝区或疼痛部位。

　　将膏药贴敷于疼痛部位，以胶布固定，假若患者需要起床走动者可加用多头带固定。

　　每天贴敷一次，每次4-6小时，连用3-5天。

　　如敷药部位皮肤有潮红、搔痒及水泡，应中止治疗。

　　贴敷部位

　　肝区或章门、期门、日月等穴。取穴：

　　章门：在侧腹部，当第11肋游离端的下方。

　　期门：在胸部，当乳头直下，第6肋间隙，前正中线旁开4寸

　　日月：在上腹部，当乳头直下，第7肋间隙，前正中线旁开4寸

　　京门：在侧腰部，章门后1.8寸，当十二肋骨游离端的下方。

　　2.针刺：

　　(1)呃逆

　　治疗：以和胃降逆为主。针用平补平泻法。取穴：中脘 内关 足三里 膈俞。

　　(2)胁痛

　　肝郁胁痛：疏肝解郁。针用泻法。取穴： 肝俞 期门。

　　瘀血胁痛：活血通络，行气止痛。针用泻法。取穴： 大包 京门 行间 膈俞 三阴交。

　　（四）护理

　　起居：有时，劳逸有节，适寒温，防外感。

　　饮食：避免暴饮暴食，忌生冷、油腻、辛辣，禁醇酒，少食人工合成和含防腐剂的食物。

　　情志：调畅情志，避免诱发本病的病因。

　　用药：合理，告戒病人不应随意服药,以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。

　　强身：散步、打太极拳、八段锦以增进体质，提高机体抗病能力。

　　四、难点分析

　　胁痛皆与肝胆疏泄功能失常有关。由于其涉及病种较多，病情轻重程度及预后差异较大，病机亦极其复杂。解毒化痞膏贴敷治疗胁痛疗效明显，但仍有一部分患者胁痛无缓解，下一步仍需研究治疗方案解决胁痛。