李学主任强调重视和提高慢性肝病患者诊疗依从性

希波克拉底说过,医生三件宝：语言、药物、手术刀。其中把“语言”排在前面，医患之间的交谈，从进入诊室时正式开始，也奠定了医患关系基础。如果丢了恰如其分的“语言艺术”，医生就只是一个“两片医生”：药片和刀片医生。唐代医学大家孙思邈在《大医精诚》里讲到：“凡大医治病，必定安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫行迹之心。如此可为苍生大医。”英国医生巴德也说过：“医生和患者是一个战壕里的战友，治病必须将患者积极性调动起来。诊疗是个复杂的系统活动，它需要情绪、心理和整个神经系统支持，医患之间协调和信任是不可缺少的重要因素”,所以诊疗依从性是重要的医患互动环节，不配合或违反医生诊疗等医嘱，即为不依从。依从是治疗有效的基础。不依从危害是严重的，轻者贻误病情，重则导致预防和治疗失败，甚至加重病情或导致死亡。怎样提高病人依从性，然后提高诊疗效果，结合工作实际，谈几点粗浅体会供同行参考。

1.患者诊疗依从性低下的分级和表现

1.1诊疗依从性分级：依从性好的患者表现为渴望早日痊愈，说了认真听，懂了仔细做，病久像医生，诊疗能依从。患者对于致病原因、病情演变和治疗目的认识存在严重误区，这些肯定会造成患者依从性差。病人尤其是慢性患者依从性差的各种表现分级有：讲了也不听，听了也不懂，懂了也不信，信了也不做，做了也不久。

1.2不依从诊疗的具体原因举例：不信任医护人员；有病乱求医；求助于迷信或宗教等不科学的手段；不改变导致疾病的生活方式而忽视基础治疗；畏惧药物中毒和毒副作用或不能忍受药物副作用而停药等；自觉病情好转，盲目自行停药；用药方式或途径不方便，放弃治疗；各种原因导致不能持续治疗，时断时续；有的停药后病情严重反弹到了危急阶段，尤其是慢性乙肝口服抗病毒药物没有达到停药标准而自行停药后大多数都病情反复加重甚至肝衰竭或癌变，医生也只能或“杀敌三千，自损一万”或“有心杀贼，无力回天”的地步，丢了性命的笔者见过输例，终是悔之晚矣；或不配合检查或复查；因疾病等原因情绪不稳定，自虐自残；经济因素如药物或诊疗太贵而负担不起不诊疗；或认为诊疗太便宜治不了病而不顺从。也有相反的不依从现象，如病人急于求成，自行滥用、多用药物，急于求成等。　　

2.医生如何提高患者诊疗依从性

2.1健康教育和家庭护理指导是提高患者诊疗依从性有效途径 

    随着医学模式转变， 现代医学不断发展 ，健康教育已成为医护人员根本任务之一。健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体，掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采取有利于健康的行为和生活方式与过程，同时患者可以从医务人员那里获得各种利于康复的信息和心理支持等。人们希望对自己的健康状况、治疗目的、用药理由和治疗副作用等有更多了解，这就需要科学教育普及。据了解，有相当多的慢性乙肝患者认为共同进餐及其他可能与患者唾液接触的方式会传染乙肝或治疗目标仅仅是“大三阳”转阴，甚至有33%的患者将治疗目标定为目前还不切实际的“清除乙肝病毒”；还有疾病复发时，及时就医的患者仅占三分之一，三分之二选择在家服药或居家观察；而定期复查的病人只占五分之一；此外，约有近一半的慢肝患者不能戒酒。上述种种都严重影响了慢性肝病患者得到及时而有效的治疗，这是造成患者不配合医师也就是“依从性”差的重要原因。慢性乙肝、丙肝虽然是严重危害健康、威胁生命的进展性疾病,但患者对疾病总体认知水平却极其低下,治疗观念必然会影响对治疗方案选择和治疗的依从性，从而影响疗效和生活质量；乐观心态往往是取得疗效的重要因素，而且可以通过自身努力积极把握。

2.2加强医患双方沟通，重视患者心理治疗和护理

     医患双方加强沟通，不仅增强病人对诊疗等的依从性，增加了病人对医护人员的了解和信任，也会减少或化解医患纠纷或避免医疗差错，可以说沟通属于疾病诊疗的重要组成部分。病人患病后不仅有躯体症状，还会由于疾病对生活、工作的影响，产生许多心理压力，这很有可能加重病情，或给治疗带来困难。研究表明：忧郁、焦虑、情绪波动都会导致中枢神经系统的紊乱，免疫力下降，不利于肝功能的恢复，而且可诱发或加重肝损害。一位乙肝病毒携带者，肝功能正常，但总是失眠、食欲不振，肝区不适，几家医院诊疗屡不见效，经了解他因为乙肝病毒携带下岗、离婚而非常苦闷，症状是在这之后才出现的。我们肯定地告诉她，肝功能正常，不会有大问题，可以不用药。其实她体内乙肝病毒是母婴垂直传播造成的，分析就诊症状多是心里因素造成，于是诚恳和蔼地悉心倾听她“絮絮叨叨”的诉说后，和她的领导沟通和对她的耐心解释工作，开了诊断证明来证实一般的生活接触不会传播乙肝，后又对她爱人劝说解释，这位乙肝病毒携带者加深了夫妻理解，心态恢复良好，仅仅服用了半月的中药逍遥散以疏肝解郁就解除了症状，病人非常满意；再如善意隐瞒病人病情如尤其是不直接告知目前难以治愈或肿瘤占位等预后不良的疾病情况，那就是从心理上救了病人，燃起了其诊疗的信心和乐观的心态，可以说“言不在多，有爱则灵”。

2.3提高语言交流沟通的通俗形象化、细致严谨化、科普有效化

    目前程度不同地存在着能治疗疾病，却不能赢得患者信任的现状。之所以把语言放在前面，是因为医生的语言可以“救人”，也可以“杀人”。据中国医师协会统计，90％以上医患纠纷是由沟通不当造成，其中突出的就是医生们“不会说合适的话”。所以医生要对自己每句话、每个表情负责。“如果病人走出你的诊室以后不能够做到病情得以减轻1/3，你就不是一个好医生，”虽有些夸张但是诠释了心理安慰的巨大治疗作用。为病人诊治时，都要和病人进行充分的沟通，了解病人文化程度、性格和职业，家庭经济情况，对自己疾病的认识状况等等；然后根据这些用科普的或通俗的语言使病人听得懂自己的病情和诊疗用药以及大致预后转归等，病人犹豫或疑惑时，我们进一步使语言形象化和细致化，调节其情绪，促进身心全面向健康发展，正如美国特鲁多医生的墓志铭激励着一代又一代行医人:“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always”。 这句话常见中文翻译是：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”但也有翻译为“有时会治愈，常常能缓解，总是使舒适”，语言是医患沟通的钥匙，语言的安慰是治愈的良方，也是良好医患关系的基础。如果能治愈，就努力去治愈患者；如果治愈不了，就尽力缓解病情、减轻痛苦；如果什么都不能做，那也要让患者感觉到医护人员已经怀着对生命的尊重尽力帮助他们了。某肝病病人在外院检查很多项目仍然找不到确切病因，为减轻其经济负担，外院检查可借鉴情况下，仅凭经验肯定担当较大风险，但笔者凭借经验治疗使病情缓解或痊愈时，病人还再刨根问底，有抱怨先前医生的情绪时，笔者告知病好了就像吃了鸡蛋觉得味道不错，没有必要一定要见到下蛋母鸡的道理，这样多快好省地治愈了疾病，也纠正了病人不良心态，病患双方建立起了充分的理解和信任。细致形象艺术的语言沟通，增加了病人对医生的信任和诊疗依从性以及战胜疾病信心，同时也树立了良好的医院形象，促进了医患关系和谐。

2.4提高医疗技术和人文修养及服务艺术水平

工欲善其事，必先利其器，这方面不多赘述。

人文核心是人，就是以人为本，关心爱护尊重人，承认人的价值，尊重个人利益。人文素养是构成人的气质、风度和人格的内在因素，体现在语言、思维、情感、仪态、意志、文化技能等方面。 人文医学是现代医学模式生物—心理—社会的重要方面,要求“既懂病，又懂人。医患之间是一种特殊的关系体系，双方是一个战壕的战友。现代医学从“疾病医学”向“健康医学”、重治疗→重预防，从对抗病原治疗→整体治疗，从对病灶的改善→重生态环境改善，从群体治疗→个体治疗，从生物治疗→身心综合治疗，从强调医生作用→重病人的自我保健作用发展。世界医学教育联合会于1989年3月在福冈宣言中指出：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情），应该视作与技术不够一样，是无能力的表现。”诺贝尔医学奖获得者Luria 指出：医学在本质上具有两重性，它既是一门科学，又是一门人学，需要人文精神的滋养。《西氏内科学》中写道：医学是一门需要博学的人道职业 。裘法祖教授常说：“德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医。”很多直接或间接涉及医生职业方面的法律、法规、规章、制度的学习贯彻都需要医务人员有较高的人文素质如《医师法》、《刑法》、《民法通则》、《消费者权益保护法》、《侵权责任法》以及《医疗事故处理条例》等。据估计，一名医生在一生的职业生涯中，要接诊12万到16万人次病人，也就是说，医生在工作岗位上的大部分时间都在与病人接触沟通。大约有60 %到80%的疾病的诊疗方案都是基于与病人谈话结果来确定的。因此医生人文素质直接影响到对病人诊疗水平。“没有医术治不好病人，没有人文会治死病人。”言语不当会致病人于绝望。如到县城看病的某患者，挂了县医院专家号，专家看了检查报告，第一句：“你来晚了”。第二句：“没治了。”第三句：“回家吧。” 这时病人精神几近崩溃忙央求医生，医生第四句：“你早干什么去了？”，自己走进诊室的病人结果被搀扶出诊室。因此优秀合格的医生对病人应做到“五知”，即知主诉、知不适、知苦恼、知生活不便、知社会问题，医生应该是五星级医生，即健康提供者、医疗决策者、健康教育者、心理交流者、社区领导者和组织管理者。医学不仅是职业，更是事业。医生面对的是人不是病，诊疗的是病人而绝不仅仅是病，尤其是专科医生更不是面对的某一个器官，而应有全科医生的整体观念。

2.5提高病人本人对诊疗依从性的责任感

经常督促，检查医嘱执行情况，及时解除病人诊疗中产生的顾虑，增加信任度。病人不理解诊疗的重要性而倾向于不依从是主要原因，而且病人对治疗的长期性没有心理准备，或者对药物的不良反应不太了解，经常中途放弃治疗，造成疾病反复。特别是在慢性疾病如慢性乙肝和丙肝治疗或预防或强迫性治疗时，病人更容易不循医嘱。例如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺夫韦酯等抑制乙肝病毒，这种药物需要长期治疗才能达到疗效，维持病情稳定，减少肝癌等发生如果中途停药，病毒复制就会再次活动，肝病复发加重，而长期服药又有可能发生病毒耐药而使药物失去疗效，病情反复。有些病人为了使乙肝转阴，出现了盲目滥用；有些病人看到病毒基因转阴，又擅自停药；还有些病人因害怕长期用药引起病毒变异，宁可肝病发展也不肯服药治疗，甚至很早很快就发展到肝硬化阶段或肝癌，给自己和家庭以及亲人造成了终生的痛苦、不幸和遗憾。临床医师要在治疗前和病人有充分的沟通，详细地为病人讲解治疗的必要性和长期性，治疗中的问题和解决办法，治疗后的预期目标等。这样病人有了较强的依从性，同时病人本人签字表示配合诊疗，开始即嘱咐不可以擅自停药，必须遵从专科医师指导，这样规避了医患双方风险，调动和发挥了其治病的主观能动性，按时服药，坚持治疗，定期复查，提高了治疗的成功率，造福于病患。

3.尽力避免反依从性      

   近年来，由于不科学的宣传，误导病人偏听偏信，自动要求医师处方开药，有的医师则为使病人“满意”，则依从病人，这种反依从现象是有害的，往往达不到治疗效果，甚至引起药源性疾病等，危害病人健康。临床医师，应以病情需要作为考虑选择诊疗的重要标准，而不受其它因素影响，尽力避免这种反依从性，否则将是违背医师职业道德的。医师应慎重用药，告知病人：小量的毒品是药物，大量的药物是毒品。要耐心地向病人解释，并尊重病人诊疗中反映和诉求，以提高诊疗效果。

   总之，重视和提高病患者诊疗依从性是诊疗成功的关键因素和诊疗手段，也是减少医患纠纷或医疗事故的重要过程，加强这方面工作也有利于提高全体患者与医护人员健康与疾病知识的对等互通，提高和促进病人恢复健康。