李朝晖主任浅谈乙肝抗病毒治疗——长治才能久安

抗病毒治疗是慢性乙肝最为关键的治疗，这一概念已经被广大病友所接受。但是也经常有病友来咨询：我用抗病毒治疗已经很长时间了，现在效果也不错，病情一直稳定，那是不是能停药了？

乙肝的抗病毒方案主要包括以干扰素为基础的治疗，和以核苷类似物为基础的治疗，我们不妨从这两类治疗入手，来看乙肝抗病毒的停药标准。 ★ 干扰素抗病毒的停药标准 普通干扰素，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月，如果有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程。如治疗6个月仍无应答，则停药，可改用或联合其他抗病毒药物。聚乙二醇干扰素（佩乐能或派罗欣）每周1次，疗程1年。 至于满1年疗程是否要停药，这要根据HBsAg、HBeAg、HBV DNA等病毒复制指标的动态变化情况，判断继续用药是可能获得进一步疗效，如果预计延长疗程可获得更好疗效，则要适当延长疗程。 ★ 核苷类似物抗病毒的停药标 1.e抗原阳性的慢性乙肝患者，在达到DNA转阴、ALT复常、e抗原发生血清学转换后，要再经过至少3年巩固治疗方可考虑停药。 2.e抗原阴性的慢乙肝患者，要等到表面抗原转阴且HBV DNA检测不到后，再巩固治疗1年才可停药，很少有患者能达到此标准。 3. 肝硬化患者，抗病毒治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和肝癌的发生。因需要较长期治疗，其停药标准尚不明确。

抗病毒治疗是慢性乙肝乙肝治疗打的是持久战，通过长期抑制病毒，大部分患者可以避免病情的进展，抗病毒治疗期间要切记每3个月复查肝功能、HBV DNA、B超等指标，千万不要随便停药。目前的口服抗病毒治疗虽然不能杀灭乙肝病毒，但可以抑制病毒的复制，保持病情长期稳定，延缓或阻止病情进展，使患者能正常的工作和生活。过早停药，乙肝病毒有可能再次大量复制，使肝脏受到更严重的损伤，导致肝功能失代偿、肝纤维化、肝硬化甚至是肝癌的发生。 ★ 达到停药标准一定要停药吗？　 有些病友会问到，我抗病毒疗程已经达到上面的标准了，是否就一定要停药了呢？应该指出，达到停药标准，并非一定要停药。 比如对于干扰素治疗的患者，有研究表明延长治疗可以进一步提高疗效，所以满1年疗程后，医生还要根据HBsAg、HBeAg、HBV DNA等病毒复制指标的动态变化情况，判断继续用药是可能获得进一步疗效，如果预计延长疗程可获得更好疗效，则要适当延长疗程。 对于核苷类似物治疗的患者，如果治疗前是“大三阳”，也就是e抗原阳性，如果不达到停药标准就停药，70%-80%的患者会复发；如果达到了停药标准再停药，复发率大约20%-30%，也就是说即使达到了停药标准，停药后还是有一定比例的复发的。治疗前是“小三阳”，表面抗原未消失前停药，复发的概率更高。因此，对于核苷类似物治疗的患者，即使达到了停药标准，如果条件允许的话也建议延长疗程。如果选择停药，则停药后要密切随访，停药后一年内要每1-2个月复查，一旦病情复发要恢复抗病毒治疗。

我院在对乙肝抗病毒治疗时，为中西医结合治疗肝病，慢性感染中医诊断为肝着，系肝脏气血郁滞，着而不行，进而肺胃气滞所致。多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血,导致气机逆乱而变生诸症，并且病情的发生发展可与饮食不节、思虑劳欲过度有关。本病病程多久，缠绵难愈。症见乏力、胸胁胃脘痞闷不舒、捶击稍舒、少腹胀痛、或囊缩、喜热饮等。按照中医辨症给予施治。分型大致如下：1．湿热蕴结证，治法：清热利湿解毒。推荐方药及参考用量：降酶汤方一。茵陈15g、龙胆草9 g、蒲公英20g、夏枯草12g、虎杖20g、丹参25g、泽泻18g、炒白术20g、黄芩12 g等。推荐中成药：具有清热利湿退黄功效的中药制剂。例如：肝胃欣胶囊（无黄疸，饭前服）或舒清丸（有黄疸，饭后服，孕妇慎用）、丹参强肝胶囊（孕妇禁用）等单用或联用。2．肝郁气滞证，治法：疏肝解郁，理气和中。推荐方药及参考用量：柴胡疏肝散加减。柴胡9g，香附9g，枳壳9g，陈皮9g，白芍15g，川芎9g，甘草6g等。推荐中成药：具有疏肝解郁，理气和中功效的中药制剂。例如：肝胃欣胶囊（无黄疸，饭前服）、丹参强肝胶囊（孕妇禁用）、舒肝定痛胶囊（孕妇禁用）等单用或联用。3.肝郁脾虚证，治法：疏肝解郁，健脾和血，调经理气。推荐方药及参考用量：逍遥散加减。柴胡9g，当归12g，白芍15g，白术12g，茯苓15g，薄荷6g，甘草6g等。推荐中成药：具有疏肝解郁，健脾和血，调经理气功效的中药制剂，如肝舒欣胶囊（饭后口服，有门脉高压性胃肠病者慎用）、丹参强肝胶囊（孕妇禁用）、健脾养胃胶囊等单用或联用。4.肝肾阴虚证，治法：养血柔肝，滋阴补肾。

推荐方药及参考用量：降酶汤方二。沙参30g、麦冬12g、生地黄12g、枸杞子9g、丹参25g、虎杖20 g、薏苡仁12g、炒白术15g、五味子粉15g（分3 次冲服）等。推荐中成药：具有养血柔肝、滋阴补肾功效的中药制剂，例如：肝消平胶囊（饭后口服）、银柴强肝胶囊（孕妇禁用）等单用或联用。5.脾肾阳虚证，治法：温补脾肾。推荐方药及参考用量：附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参15g，白术12g，茯苓15g，甘草6g，干姜6g，制附子6g，炙桂枝6g，山药15g，生地15g，山萸肉92g，枸杞子12g，菟丝子12g，肉苁蓉9g等。

兼有畏寒、四肢不温或男子阳痿、女子经少或经闭者，加巴戟天9g，仙茅9g，仙灵脾9g等加强温补肾阳；伴体倦乏力、自汗明显者，加黄芪30g，黄精15g等以固表益气健脾补肾。推荐中成药：具有温补脾肾功效的中药制剂，例如：脾肾阳亏胶囊、肝胃欣胶囊（饭前口服）、丹参强肝胶囊（孕妇禁用）、健脾养胃胶囊等单用或联用。6．瘀血阻络证，治法：活血化瘀，通络散结。推荐方药及参考用量：膈下逐瘀汤加减。当归12g，桃仁6g，红花6g，川芎9g，丹皮12g，赤芍12g，延胡索9g，枳壳9g，丹参15g，鳖甲24g，炙甘草6g等。推荐中成药：具有活血化瘀、通络散结功效的中药制剂，例如：肝胃欣胶囊（饭前口服）、丹参强肝胶囊（孕妇禁用）、健脾养胃胶囊、双甲软坚胶囊（孕妇禁用）等单用或联用。7．正虚邪恋证。治法：益气补阴，温阳托毒。推荐方药及参考用量：转阴汤方一。党参12g、炙黄芪15g、北豆根15g、粉葛12g、板蓝根20g、玄参12g、苦参15g、土茯苓25g、丹参20g、白花蛇舌草25g、龙葵20g、炒白术15g等。推荐中成药：具有益气补阴、温阳托毒功效的中药制剂，例如肝胃欣胶囊（饭前口服）、丹参强肝胶囊（孕妇禁用）、健脾养胃胶囊、益肝泰胶囊等单用或联用。 并辅以低频治疗仪、穴位敷贴、针刺等辅助治疗，提高疗效。