“小三阳”更容易得肝硬化和肝癌吗？

有很多乙肝病人在和我聊天时问我：网上有一种说法，乙肝“小三阳”更容易得肝硬化和肝癌，这是真的吗？都说乙肝要从“大三阳”治成“小三阳”就叫临床治愈，如果这要是真的，那我们千辛万苦的治疗干什么，有什么意义？

其实这个问题要一分为二的看，有的“小三阳”确实是不稳定的，很容易发展到肝硬化和肝癌，但是有的“小三阳”就是稳定的，只要定期检查，密切观察就可以了，并不是“小三阳”都那么危险。这个问题可以从乙肝的发展规律来探讨。下面咱们就来说说乙肝的发展规律。

婴幼儿期感染乙肝病毒后其自然发展的规律分为4个时期：免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。

此期的乙肝病毒感染者病毒复制量很高，HBV DNA常常大于10人6次方，IU/ml)，乙肝五项血清学检测结果为e抗原阳性的“大三阳”状态，而肝功能正常，肝组织没有明显炎症或炎症和纤维化程度很轻。

这是由于体内的免疫系统未发育完善，不能识别和清除乙肝病毒，却把“敌”当“友”，与之长期“和平共处”，成为慢性乙肝病毒感染者。这种情况多发生于母婴传播或幼年时的感染者，常可维持数年、数十年乃至终生。

免疫耐受期的感染者随着年龄的增长，机体免疫系统识别出了“敌人”，开始对感染乙肝病毒的肝细胞发动免疫“战争”，因而造成肝细胞破坏。此期的感染者仍为乙肝“大三阳”，病毒复制量也很高，但可能稍低于免疫耐受期，同时出现肝功能异常。

肝功能正常，HBV DNA检测不到，e抗原转为阴性，变成“小三阳”。只有达到了这一期，免疫系统才有完全胜利的希望，不仅肝硬化和肝癌的发生率大大减少，而且每年有1%～3%的感染者病毒完全被清除，乙肝病毒表面抗原自然阴转，表面抗体出现。

我国2015年版《乙肝指南》中说：“在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和肝细胞癌的风险明显减少。”如果是这样的“小三阳”，一般是不用担心发展为肝硬化肝癌的。

我们可以把非活动期比喻成为乙肝病毒的“冬眠期”。因为此时的病毒并没有被清除，而是受到免疫功能的抑制暂时缩了头，不敢轻举妄动了。但是它们并不甘心失败，只要遇到时机，就会“东山再起”，再度发动“战争”。

能够再活动的乙肝病毒一般都是很“狡猾”的。它们想出了一个“办法”：把自己乔装打扮一番，把免疫系统认识的e抗原去掉，使自己变了样子，这种改变了模样的乙肝病毒是一种前C区和/或C区发生了基因变异的病毒。这种变异病毒可以逃避免疫系统的攻击，医学上称其为“免疫逃逸”，可以导致肝病再次活动。

由于病毒失去e抗原，再活动期的乙肝病毒感染者血清中常常不能检测出e抗原，有时甚至还能检测出e抗体。因此，从乙肝五项血清学检测指标来看，还是“小三阳”。但这种“小三阳”是“假”的，在《乙肝指南》中被称为“e抗原阴性慢性乙型肝炎”因为病毒还具有复制能力，乙肝病毒DNA为阳性，感染者常伴有持续性或间歇性肝功能异常，病情仍会不断进展。这样的“小三阳”就是危险的，如果不注意治疗是有可能发展到肝硬化和肝癌的。

近些年来，随着乙肝病毒感染者的老龄化和抗病毒药物的广泛应用，HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的比例有所上升。这一时期的患者尽管病毒复制的量没有“大三阳”感染者高，肝功能也常是轻-中度异常，但他们大多年龄较大(在40岁以上)，又多发生在免疫清除期肝损害的基础上，遭受到第二次“战争”的打击，肝脏已经不堪一击了，很容易发展为肝硬化或肝癌，此期的患者要及时抗病毒治疗。

综合来说，肝功能正常，HBV DNA阴性，属于真的“小三阳”，只要定期监测，防止病毒变异成“假小三阳”，一般是不会向严重发展的。反之，如果是肝功能不正常，HBV DNA阳性，那就是“假小三阳”，这个就需要及时治疗了，不然发展到肝硬化肝癌的风险还是很大的。