退黄降氨汤保留灌肠治疗肝性脑病疗效观察

  戚忠玺   耿兰书
(河北中医肝病医院，河北 正定 050800)

    【摘要】目的：观察退黄降氨汤保留灌肠治疗肝性脑病的效果。方法：2组均采用基础综合治疗，治疗组54例在基础综合治疗的基础上加用退黄降氨汤150mL保留灌肠，每日1次，疗程为15天；对照组54例在基础综合治疗的基础上加用乳果糖30mL加入生理盐水100mL保留灌肠，每日1次，疗程为15天。2组患者治疗前后均做肝功能、血氨检查。结果：治疗组显效率为42.6%(23/54)，总有效率81.5%(44/54)；对照组显效率为31.5%(17/54)，总有效率61.1%(33/54)，两组总有效率有显著性差异(P<0.05)。结论：观察组疗效明显优于对照组。
关键词：肝性脑病；退黄降氨汤；乳果糖；保留灌肠

    肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是由于肝衰竭或肝硬化等严重慢性肝病发生一系列代谢紊乱。影响中枢神经系统的正常功能，出现以精神、神经症状为主的一种综合征。其发病机制是复杂和多因素的，但血氨升高是HE的临床特征之一，在HE的发病机制中氨中毒十分重要，因此降低血氨是治疗HE主要措施。我院2004-2007年，采用退黄降氨汤保留灌肠，并与乳果糖灌肠进行了对比观察，现报道如下。
    1 临床资料
    108例均为我院2004-2007年住院患者，按中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学会分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》标准判定为肝性脑病患者[1]。把患者随机分为两组。治疗组54例，男42例，女12例；年龄31～70岁，平均61岁；其中I级17例，Ⅱ级24例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例。对照组54例，男43例，女11例；年龄33～72岁，平均62岁；其中I级16例，Ⅱ级25例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例。2组年龄、性别、病因等比较均无显著性差异(P>0.05)。
    2 治疗方法
    2组都采用限制蛋白饮食、保肝、维持水电解质平衡、抗感染、补充血浆及支链氨基酸等综合治疗。治疗组在西医基础治疗基础上加用退黄降氨汤，药用大黄30g，赤芍30g，蒲公英30g，冰片2g（冲），水煎为150mL保留灌肠，每日1次，疗程为15天；对照组在基础综合治疗的基础上加用乳果糖30mL加入生理盐水100mL保留灌肠，每日1次，疗程为15天。
    观察指标：监测治疗前、后血氨的变化，肝功能指标(TBiL、AST、ALT)；每天观察精神状态，扑翼样震颤，大便次数，患者神志变化。
    3 疗效判定标准 
    显效：血氨正常(<72umol/L)，肝性脑病临床症状消失或改善一级以上；有效：血氨较治疗前下降，但高于正常(>72umol/L)，症状明显改善或改善一级；无效：血氨无变化或增高，症状加重。
统计学处理：采用SPSSI1.0软件统计，血氨水平、肝功能指标比较用q检验，治疗效果采用X2检验分析。P<0.05为差异有显著性。
    4 结果：
    4.1  2组肝功能指标比较。见表1。
   表1 2组肝功能指标TBiL AST ALT 血氨的比较( x±s) n=54
 

注：*与对照组治疗后比较，P<0.05。
4.2  2组疗效比较，见表2。
表2  2组治疗效果的比较[例(%)]

注：* X2=4.61，P<O.05

    5 讨论
    肝性脑病的发生主要是由于肝功能损害严重及广泛的侧支循环形成，来自肠道的毒物直接进人体循环，引起中枢神经系统代谢紊乱为特点并出现意识行为改变或昏迷的临床综合征[2]。迄今为止，氨中毒学说、肠源性内毒素血症学说在肝性脑病、肝细胞损伤的发病机制中分别占据了重要的地位。氨影响脑组织的生理功能并导致肝性脑病发生的机制可能与下列作用环节有关：干扰脑的能量代谢；影响神经递质的产生和神经递质问的相互平衡；干扰神经细胞的功能及其电活动[3]。肠源性内毒素是触发肝功能衰竭综合症重要的物质基础，既可直接损害肝细胞，又可通过激活Kuffer细胞释放大量的TNF-α、NO、自由基、内皮素白三烯等损伤因子，加剧肝细胞损害，继而导致肝功能衰竭[4]。血氨、内毒素主要来源于肠道，在肝病时由于肠道菌群紊乱且繁殖旺盛，导致血氨、内毒素大量生成。通过抑制细菌繁殖、泻下、酸化肠腔可以减少毒素生成、聚集及吸收。研究表明，血氨的浓度与肠内氨的吸收与肠内容物的pH值呈正比关系，当肠道pH 较低时，NH3与结合H+成不被吸收的NH4+而随粪便排出体外。实验证明，当结肠内环境pH降至6.0时，不但不再从肠腔吸收氨，反而可向肠道内排氨[5]。肝脏是机体内重要的解毒器官，血氨在体内主要经肝细胞线粒体内鸟氨酸循环合成尿素而被清除，因此保护肝脏的功能对加速血氨的代谢具有重要的作用。因此，清洁肠道对病情转归与恶化起着关键作用。一般临床常规应用乳果糖灌肠，乳果糖进人肠道后被肠道菌群分解代谢，转化成低分子量有机酸，使肠道pH值降低，促进嗜酸菌(如乳酸杆菌)生长，发挥渗透效应导泻，刺激细菌利用氨改善氮代谢，能降低吸收与形成，但乳酸杆菌产气，导致腹胀严重，患者较痛苦。
    肝性脑病属祖国医学“厥证”“黄疸”范畴。其病因病机可以概括为：感受疫毒，毒热炽盛，侵入营血，窜于心包，清窍受蒙，以致陷于昏迷。以清热解毒、凉营开窍为重要治则。退黄降氨汤中大黄的主要功效为：攻积导滞、泻热通便、凉血解毒、逐瘀通经[6]。配用赤芍、蒲公英增强清热解毒，凉血祛瘀，利尿退黄作用；冰片有清热凉血，开窍醒神作用；诸药合用，可达到清热解毒、凉营开窍作用。现代药理学证实，大黄有[7]：①泻下作用：通过抑制钠由肠壁转运到细胞促使水分滞留于肠腔，因而肠道扩张刺激肠壁促进了排便。②保肝作用：能减轻肝细胞的变性与坏死，并能降低血氨升高的幅度。③广谱抑菌作用：能抑制细菌的呼吸及核酸与核蛋白的合成。④免疫调节功能：能减少抗体及免疫复合物的形成，减轻了对肝细胞的破坏作用。综上所述，大黄治疗肝性脑病是通过其致泻、抗菌而发挥其肠道去污染作用，从而减少肠源性内毒素的产生和吸收，减少氨的产生并促进氨的排泄；通过调节免疫功能，减轻肝脏损伤，使内环境稳定而提高生存力。赤芍可抑制血栓素β2(TXβ2)的产生，而TXβ2是强烈血管收缩剂，有改善血液粘滞度，减少红细胞聚集，增强肝脏血流量，保护肝细胞及调整血浆环化核苷酸等多种作用。本临床观察结果显示，退黄降氨汤组能显著改善肝性脑病患者的肝功能，与对照组比较有显著性差异(P<0.05)；退黄降氨汤组显效率为42.6%(23/54)，总有效率81.5%(44/54)；对照组显效率为31.5%(17/54)，总有效率61.1%(33/54)，两组总有效率有显著性差异(P<0.05)。总之，退黄降氨汤灌肠采用了中西医结合的思路和方法，改变了传统的中药给药途径，大大提高了药物疗效。本煎剂pH值为5，药液抵达结肠后迅速改变肠道pH值，阻止氨的形成和吸收；同时血中氨向低pH值的肠道内渗透，形成难以吸收的铵盐并随粪便排出。本药液还具有较强刺激性导泻和容积性导泻作用，在结肠内能吸附大量毒素并排出体外，达到清除内毒素、抑制肠道菌群的目的。退黄降氨汤治疗肝性脑病安全有效，用后可以迅速改善症状，抑制血氨、肠源性内毒素等毒素的产生，使肝细胞得以新生，肝功能恢复，并发症消失，生存率提高，是肝性脑病治疗过程中重要的辅助治疗方法，值得临床进一步研究推广应用。
   【 参考文献】
    [1]中华医学会传染病与寄生虫学分会．肝病学会联合修订．病毒性肝炎防治方案[s]．中华肝脏病杂志，2000.8：326
    [2]梁韶春，冯美霞．肝性脑病研究近况[J]．现代诊断与治疗，1994，5(4)：254
    [3]廖树珙，毛德文．大黄煎剂保留灌肠治疗重型肝炎40例总结[J]．湖南中医杂志，2002，18(4)：9—10
    [4] 黄以群，林珍辉，许正锯．大黄对肝硬化腹水及其血清中TNF-α、内毒素、一氧化氮的影响[J]．医师进修杂志，2003，26(10)：12
    [5] 姚光弼．临床肝脏病学[M]．上海：上海科学技术出版社，2OO4：291—294
    [6]王浴生，邓文龙，薛春生．中药药理与应用[M]．北京：人民卫生出版社，1998：70
    [7]温枫．大黄的药理作用及其临床应用[J]．山西中医，2000，16(3)：53

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