儿童乙型肝炎的感染、治疗和预防

　　婴幼儿感染HBV后可患Gianotti－Crosti综合征，其特征为面部、四肢和躯干以丘疹为主的皮炎。这可能是该年龄组感染HBV相关的临床表现，当然此综合征也可能与其它病毒感染有关。稍大儿童急性感染后可出现轻微的全身症状或严重的肝炎。人体感染HBV后发展成为慢性感染的比例与感染时的年龄相关：婴儿期感染90%以上会发展成为慢性感染，而成人只有5%，儿童介于两者之间。

　　大多数HBV慢性感染的儿童可以正常生长发育，除非发生肝硬化或肝细胞癌，儿童慢性感染的症状并不明显。有时会有肝外疾病，比如膜增生性肾小球肾炎。

　　四、儿童感染HBV的自然史

　　大多数亚洲儿童是在围产期被感染的，其HBeAg阳性，病毒高水平复制，但临床表现轻微。3岁以下感染儿童每年只有不到2%会发生E抗原的血清学转换，3岁以上儿童4%～5%。即使如此，到10岁时仍有76%的儿童HBeAg阳性。与成人一样，儿童在发生血清学转换之前会先有转氨酶水平的升高，之后恢复正常。只有发生了E抗原血清学转换的儿童才会清除HBsAg，但每年只有0.56%。

　　与亚洲儿童相比，西方慢性感染的儿童往往在20岁之前能够在血清中清除HBeAg和HBV DNA。能够清除HBeAg的儿童早期转氨酶水平会较高。有些儿童能够同时清除HBsAg，因此生病毒的复制。这与西方儿童感染时的年龄较大，免疫系统更为健全有关。

　　慢性感染儿童发生肝硬化者不常见，代偿肝硬化更少见。1986年，意大利的一项研究表明，292名儿童中有10名(3.4%)发生了肝硬化，且其ALT水平正常(平均年龄4.0±3.3岁)。其余282名儿童随访1-10年，未发现有肝硬化发生。

　　慢性乙型肝炎患者发生肝硬化后，肝细胞癌的发病率是1000～5000/100000(每年1%～5%)。大多数患肝细胞癌的儿童会在此前很快从肝炎期进展至肝硬化期。在台湾，免疫接种措施已对儿童肝细胞癌的发病产生了积极作用。6～9岁儿童肝细胞癌年发病率1981～1986年为0.7/100000，1986～1990年下降到0.57，1990～1994年进一步下降到0.36。目前对HBV慢性感染的儿童肝细胞癌的发病还没有进行常规的血清AFP水平及肝脏超声检查监测。

　　五、HBV感染儿童的治疗

　　对急性乙型肝炎患儿，主要是对症支持治疗，大多数患者能够康复。无论是儿童或成人的暴发性肝炎，抗病毒治疗的作用尚未被系统的研究。儿童慢性乙型肝炎的治疗原则见表2。与成人相比，由于年龄和感染模式的不同，在免疫耐受和病程进展方面也尽不同。所以，对成人慢性感染的治疗的研究不可直接用于指导儿童的治疗。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表2 儿童慢性乙型肝炎的处理原则

1. 确定是否为慢性感染：至少两次检出HBsAg阳性，间隔至少半年以上
2. 每6～12个月查一次ALT
3. 对持续ALT异常的儿童考虑进行治疗
4. 体检监测慢性肝病的体征
5. 对ALT正常的儿童，每年检测HBeAg和抗HBe以明确有无血清学转换，无需连续检测HBV DNA
6. 确保其他家族接触者接受免疫接种
7. 监测肝细胞癌的发生：查血清AFP和行肝脏超声检查

　　目前，在美国α干扰素和拉米夫定已被批准用于儿童和成人乙型肝炎的治疗，在欧洲、亚洲和拉丁美洲拉米夫定尚未被许可用于儿童的治疗。

　　1、α干扰素

　　研究表明，在西方国家，α干扰素治疗HBV慢性感染的儿童，HBV DNA阴转或E抗原血清学转换的比例为20%～58%，而对照组仅8%～17%。在亚洲国家，其HBV DNA阴转或E抗原血清学转换的比例只有3%～17%。但是对转氨酶水平升高的儿童，在一项大规模的多国家参与的、随机、对照试验中， α2b干扰素治疗后HBeAg的阴转率在亚洲(22%)、欧洲和北美洲(26%)之间并无统计学差异。如果选择13岁以下、转氨酶水平升高、HBV DNA水平适中(10-200pg/ml,斑点杂交法)的儿童进行α干扰素治疗，无论种族，均有可能产生良好应答。

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