慢性乙型肝炎治疗现状及展望

　　2002年2月24日至3月1日在泰国曼谷召开的世界胃肠病学大会上，共有近200篇与肝病有关的论文在大会上交流，涉及病毒性肝炎文章100余篇，覆盖抗病毒治疗、发病机制等各个方面。本文结合此次会议内容和有关的新研究结果，对慢性乙型肝炎治疗进展进行综述，供从事病毒性肝炎治疗工作的同道参考。

　　目前，全世界有约4亿慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者，亚洲和非洲HBsAg 携带率为 8％～15％。在中国HBsAg携带率达9.75％，慢性乙型肝炎病人约为3000万，其中10％～20％可发展为肝硬化，1％～5％可演变为肝癌。携带HBV的母亲可以垂直传播给婴儿，婴儿时期感染HBV者，90％以上成为慢性HBsAg携带者。近一项研究显示，5年间慢性乙型肝炎病人肝硬化发生率为12％～20％，代偿性肝硬化发展成失代偿性肝硬化者为20％～23％，发展成肝癌者为6％～15％。在中国慢性乙型肝炎病人中，约25％～40％终将死于肝硬化或合并肝癌，男性HBV感染者终死于相关肝病的危险为50％，女性为15％。

　　治疗现状

　　目前，慢性乙型肝炎的治疗主要采用抗病毒、免疫调节、改善肝功能和抗肝纤维化等综合治疗，其中抗病毒治疗是主要和关键的治疗措施。抗HBV药物有干扰素、核苷类似物(nucleoside analogues)和免疫调节剂。

　　干扰素

　　自1992年α－干扰素 (INF－α)被批准用于病毒性肝炎治疗以来，大量治疗实践证明，其治疗病毒性肝炎疗效确切。INF－α治疗慢性乙型肝炎的疗效与治疗剂量及疗程有关。治疗结束后即刻(近期)疗效(HBV DNA及HBeAg阴转)为30％～50％。而停药后1年(远期)疗效，约为20％～40％。INF－α治疗HBsAg阴转率较低，一般在10％以下。治疗慢性乙型肝炎的多中心研究表明，应用INF－α治疗慢性乙型肝炎病人4个月，30％～40％病人HBV DNA下降，ALT恢复正常，15％～20％病人HBeAg转阴，并出现抗HBe血清转换。对15项治疗慢性乙型肝炎随机对照研究的荟萃分析表明，治疗组HBsAg、HBeAg和HBV DNA阴转率分别为7.8％、33％和37％，而对照组分别为1.8％、12％和17％。女性病人、无肝硬化、肝脏病变明显活动(ALT明显升高，肝脏炎症、坏死病变明显者) 及HBV DNA滴度低者疗效好；而血清HBV DNA水平高(>200 pg/ml)、母婴传播、前C区变异病毒株感染、肝硬化失代偿以及合并其它病毒(如HIV、HCV、HDV等)感染者疗效差。

　　核苷类似物

　　核苷类似物是近年来抗病毒药物研究的热点，进展很快。用于治疗慢性乙肝的核苷类似物主要有以下几种：

　　1.拉米夫定(lamivudine)

　　近年来人们对拉米夫定治疗慢性乙型肝炎作了大量的临床研究。拉米夫定治疗1年的临床研究结果显示，口服拉米夫定100 mg/d，服药2～4周后，血清HBV DNA水平明显下降，HBV DNA阴转率可达90％；1年时，HBV DNA持续阴转率为80％。ALT持续复常率为60％,但HBeAg阴转率约为20％～25％。HBeAg血清转换率(血清HBeAg阴转，抗HBe阳转)为15％～20％。治疗1年时肝活检复查，肝脏炎症坏死病变明显改善，肝纤维化程度亦减轻。但过早停药，多数病人复发。目前有人认为，出现HBeAg血清转换后，常可获得持久疗效，停用拉米夫定后不复发，可以作为拉米夫定停药的指征。因此建议，用拉米夫定治疗至病人出现HBeAg血清转换，继续用药6个月后复查，仍保持HBeAg血清转换者可以停药，停药后继续观察1年。临床研究发现，病人治疗前血清ALT升高程度与HBeAg血清转换率密切相关。病人治疗前血清ALT愈高(ALT≥2～5倍正常值上限)，拉米夫定治疗的效果愈好。因此，应选择治疗前血清ALT升高的慢性乙肝病人接受拉米夫定治疗。

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