拉米夫定耐药后怎么办

　　拉米夫定是被誉为乙肝抗病毒第二个里程碑性的药物，拉米夫定进入肝细胞内，通过抑制乙肝病毒核酸合成过程中必需的HBV聚合酶，可以有效阻止病毒的合成和复制。临床上用于伴有ALT升高和病毒活动复制的肝功能代偿的成年（16岁以上）慢性乙型肝炎患者和失代偿的肝硬化患者。

　　使用拉米夫定6-9个月，多数患者1年以后，患者体内病毒容易发生YMDD变异（YMDD变异指在逆转录酶编码区基因序列中的蛋氨酸被异亮氨酸或缬氨酸替代），对拉米夫定耐药。其变异率第2年为14%-32%，3年后变为57%，第四年为79%。发生变异后，一般是野生株和变异株同时存在，治病的往往是野生株。一旦马上停药，野生株迅速繁殖，使病情恶化。

　　那么拉米夫定耐药后怎么办？对于发生耐药的患者，可有如下处理：

　　（1）已获疗效（DNA转阴），没有不适感，转氨酶也不升高的患者，可继续用药。

　　（2）转氨酶轻度升高，但低于用药前水平，患者没有症状，继续用药。

　　（3）除转氨酶轻度升高外，病毒指标如HBVDNA也有轻度升高，但仍低于用药前水平者，继续用药，不必停。

　　（4）转氨酶明显升高，HBVDNA也明显升高，此时为防止野生毒株的反跳，不要停用拉米夫定，可以加用阿德福韦（或恩替卡韦），与拉米夫定并用1个月之后停用拉米夫定。

　　注：以上前三种情况常见，占变异病例的70%。

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