养肝退黄丸配合中西医治疗慢性重型肝炎100例

1 资料与方法

1.1诊断标准 

1.1.1纳入标准  所有病人均符合2000年西安第10次全国病毒性肝炎及肝病学术会议所颁布的病毒性肝炎防治方案(试行)中慢性重型肝炎的诊断标准^[1]。中医辨证分型参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分，证属湿热中阻、痰瘀交结、热毒炽盛证者入选。年龄18-65岁。

1.1.2排除标准  排除急性中毒性肝损害、酗酒，以及合并严重的心脑血管、肺、肾、内分泌和造血系统严重原发性疾病、精神病患者。年龄在18岁以下或65岁以上者，妊娠及哺乳期妇女，以及对本药过敏者。

1.2 病例选择  所有130例病人均为我院2000-2003年住院患者，按其就诊顺序以3：1随机将病人分为两组，治疗组100例，男性81人，女性19人，年龄18-59岁，平均34.2±17.7岁，乙肝标志物（HBV-M）均为阳性，血清总胆红素（TBil）为171-420μmol/L，凝血酶原时间（PT）19-40秒，Ⅰ、Ⅱ级肝性脑病9例，Ⅲ级肝性脑病2例，有腹水者35例。对照组30例，男性26例，女性4例，年龄21-57岁，平均36.3±16.1岁，HBV-M均为阳性，TBil为 180-435μmol/L，PT 19-39秒，Ⅰ、Ⅱ级肝性脑病4例，Ⅲ级肝性脑病1例，有腹水者14例，两组患者在年龄、性别、临床表现及生化检测等方面均无明显差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.3 给药方案

1.3.1 对照组  即西医常规综合基础治疗。如输人血白蛋白、冰冻新鲜血浆等以加强支持疗法，胸腺肽、日达仙等调节免疫功能，甘利欣、苦黄、促肝细胞生长素等以保肝、降酶、退黄，并积极防治各类并发症：如口服乳果糖、甲硝唑等抗内毒素血症，支链氨基酸等防治肝性脑病，维生素K₁、制酸剂等预防上消化道出血；多巴胺、酚妥拉明等早期使用预防肝肾综合征，以及维持水电酸碱平衡和预防感染等。

1.3.2 治疗组  在上述西医治疗基础上，加用养肝退黄丸及其它中药汤剂口服及保留灌肠。具体用药：中成复方制剂养肝退黄丸（组成：赤芍、五灵脂、白矾、大枣、茵陈、白术等，清利湿热、解毒化痰、活血健脾。用于湿热中阻、痰瘀交结、热毒炽盛证），每次6g，每日3次，口服，以1个月为疗程。退黄汤剂：茵陈、栀子、赤芍、田基黄、苦参、苏梗、白术、藿香等，清热利湿，解毒化瘀。以退黄为主，每日一剂。治腹水汤剂：黄芪、鳖甲、泽兰、车前子、沉香等益气健脾、活血软坚、行气利水，以消退腹水为主，每日一剂。同时配合中药保留灌肠：1、退腑泻浊汤：大黄、牡蛎、泽泻等通腑泻下、清热解毒，以改善肾功能、抗内毒素血症等，2、退黄降氨汤：大黄、冰片等通腑泻下、清营开窍，每日1-2次保留灌肠。口服汤剂及灌肠治疗根据病情可灵活调整用法及用量。

1.4观察指标：两组患者均每3天记录1次症状、体征变化；每周化验1次肝功能（TBil、AST、ALT、A、G、PTa）；血尿便常规、电解质、肾功能等根据病情随时检测，观察主要并发症（肝性脑病、出血倾向、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎及脑水肿等）的变化，比较两组患者的临床存活率。

1.5  统计学处理  采用t检验和χ²检验

2 结果

2.1  两组综合疗效比较  治疗组患者死亡29例，临床存活率为71.0%，对照组为16例，临床存活率为46.7%（14/30），两组相比，临床存活率差异显著(χ²  = 4.13，P＜0.05)，证明中西医结合的临床疗效优于单纯西医治疗组，能明显提高患者的存活率。

2.2  两组患者治疗前后症状、体征改善情况   见表1。可以看出，除黄疸外，两组患者全身及消化道症状均有不同程度的改善，但以治疗组更加明显。由于观察时间的限制，黄疸虽有不同程度的下降（见表2 ），但均未能完全消除。

表1  两组患者治疗前后症状、体征的变化

2.3  两组患者治疗前后肝功变化情况   见表2。经治疗，两组对TBil、ALT、AST、A、G及PTa的改善与治疗前相比均有显著差异（P＜0.05），治疗后两组比较，治疗组对TBil、 PTa的改善作用优于对照组（P＜0.05），这说明治疗组之所以能提高CSH患者的临床存活率，可能与干预这两个主要指标的治疗作用而实现的。

表2  两组患者治疗前后肝功的变化

注：两组治疗前后比较  *P＜0.05；治疗后两组比较  ^△P＜0.05

2.4  两组患者治疗前后主要并发症的改善情况   见表3。经治疗，治疗组5种主要并发症均得到一定程度的改善与控制，其中尤以自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病的改善最为明显，肝肾综合征的效果较差。疗效似优于对照组。

表3  两组患者治疗前后并发症的变化

注：治疗前包括入院时及入院治疗过程中出现的例数，治疗后指治疗结束时的例数。

3  讨论

重型肝炎是病毒性肝炎最严重的类型，因病毒感染引起机体强烈的免疫应答，产生多种细胞因子与炎性介质，造成肝细胞大块坏死，病情进展快，短期内出现肝、肾等多脏器衰竭，病死率极高，在70%-90%之间，由于我国存在众多乙肝病毒携带者及慢性乙型肝炎患者，故在此基础上发展而成的CSH占重型肝炎中的大多数，可达52.8%-88.5%^[2][3]，并且预后最差，北京302医院曾对250例重肝炎进行分析，其中CSH的死亡率最高，为71 .2%^[3]，故对CSH的防治研究在我国尤显重要。

根据CSH的临床表现，中医可在“疫黄、瘟黄”等疾病中发现相符之处。究其病因，乃外感“时行疫气”，性属湿热疫毒，蕴结体内，脾胃中焦受邪运化失司，化热化火，毒热炽盛，熏蒸肝胆则发黄；壅滞三焦，气化失常，气滞血瘀水停则腹胀尿少；化痰化瘀蒙闭心窍则神昏；甚则吐血、抽搐直至脱证、闭证同见而成死候。

据此我们在西医对症、支持疗法的基础上，中医以清热解毒为治疗大法，或辅以凉血化瘀、通腑泄热以退黄，或辅以活血软坚、行气健脾以利水，或通脏泄浊、宣气通闭以开关格，或清营凉血、清心开窍以治神昏，并根据证之标本缓急，予丸散、汤剂或口服或灌肠，多途径用药，以顿挫其邪、分消病势，祛邪务尽，以防传变。其中养肝退黄丸一方中，白矾酸寒凉血，清热解毒，化痰瘀祛湿热退黄疸，赤芍苦微寒，归肝经，清热凉血，祛瘀通络为治黄要药，茵陈清肝利胆、利湿退黄，五灵脂性温活血散瘀，通利血脉，白术甘温益气健脾，恢复中州建运之功，大枣补脾和营、益气养血，并能缓和药性以纠正上述诸药苦寒伤胃，诸药合用，共收清利湿热、解毒化痰、活血化瘀、健脾和中之功。其它方中药物如冰片辛香走窜，“善散郁火”、开窍醒脑。大黄有泄血分实热、通胃肠积滞，推陈致新、安和五脏之功效，能清除肠中毒素及氮质、改善内毒素血症、调节氨基酸失衡及电解质紊乱，牡蛎既能制约大黄泻下太过，又能增加灌肠液的渗透压，有利于周围组织向肠腔内分泌毒素以排出。

通过我们既往的临床观察结果^[4]，结合现代药理学研究均证实，本院系列中药制剂具有以下多方面的治疗作用：①改善肝脏微循环，增加肝脏供血供氧，疏通肝内毛细胆管，增加胆汁分泌和排泄，促进肝细胞的修复与再生。②抑制肝纤维化的发生与发展，促进肝脏合成功能，疏通门静脉循环，一定程度上缓解门脉高压，从而加速腹水的吸收和消退。③灌肠煎剂能荡涤肠道秽浊积滞，加快肠道蠕动，减少内毒素、氨等毒性物质的分解和吸收，并促进其排泄，同时对杆菌、厌氧菌、链球菌等具有较强的抗菌作用，从而减少和控制肠源性内毒血症、肝性脑病的产生，并可缓解因内毒素血症引起肾血管收缩所导致的肾功能衰竭。

总之，本研究提示以养肝退黄丸为主的中西医结合治疗，通过多途径的给药方式，多环节的干预病情，即对黄疸、腹水、肝性脑病、脑水肿、感染、内毒素血症及肾衰等多方积极治疗，能明显提高本病的临床存活率，改善肝脏功能等生化指标，并明显缓解病人的症状与体征，提高病人的生存质量，值得进一步推广与研究。

4  参考文献

1 中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，2000,18（8）：324-329.

2 王宇明，陈耀凯，顾长海，等. 重型肝炎命名和诊断分型的再认识——附477例临床分析. 中华肝脏病杂志，2000，8(5):261-263

3 叶维法，钟振义主编. 肝炎学大典. 第1版, 天津:天津科技出版社, 1996, 685

4 耿梓轩，戚忠玺，耿兰书. 通络软坚胶囊治疗肝炎肝硬化60例. 中西医结合肝病杂志, 2001，11(4):236