治疗肝硬化、脾肿大、门脉高压的用药体会

发布时间：2006/3/5 16:09:28 点击数：文章来源：本站原创

河北中医肝病医院院长主任医师耿兰书 (2010.5修定)

一、肝硬化、门脉高压的中医治疗

根据中医病因病机理论，结合现代医学对于肝纤维化、肝硬化病理机制的认识以及近年的研究成果，肝纤维化、肝硬化可归属于中医的“癥积”、“积聚”等疾病范畴。中医认为“癥积”、“积聚”等病机本质以血瘀痰结为主。清代陈士铎认为：“肝气一郁……日积月累，无形化为有形”，同时，“自郁成积，自积成痰，痰挟瘀血”，据此，再结合多年的临床经验，我们认为脾气亏虚、痰瘀交结、肝络阻塞是本病的主要病机特点。肝病大师关幼波也指出，“肝硬化是由于气虚血滞，以致瘀血滞流，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络则成痞块(肝脾肿大)，进而凝缩坚硬，推之不移；若脉道受阻则络脉怒张，青筋暴露。”临床上慢性肝炎、肝硬化患者的肝组织学观察结果表明肝内纤维结缔组织增生是主要病理特征之一。

治疗方面，姜春华认为“肝硬化以血瘀为先，治疗应以活血化瘀为主，使肝脏血行畅通，瘀血化除，瘀化则血行更畅，血行则瘀无所留，由此而肝气亦得畅通而无所窒碍。” 近年来广泛而深入的中药药理研究表明，活血化瘀中药可抑制结缔组织的异常增生，促进增生的结缔组织的吸收与分解。同时部分实验已证明，化痰药对实验性结缔组织增生性病变具有较好的防治作用。而扶正补益药在抗肝纤维化的研究中也同样有着重要的意义，慢性肝炎、肝硬化就整个病程而言多属本虚标实，除肿大的肝脾作为积块属实证外，每露正败之象，如乏力、消瘦面黄、纳呆便溏等。一味攻伐非但于消积无益，反使脾气更虚、预后更差。古人曾有“健脾即可以磨积，脾健积自消”之说。这也是体现久病治本的一个方面。《活法机要》中也明确指出：“壮人无积，虚人则有之”。肝实质细胞损伤及机体免疫机能的变化在肝纤维化的发生发展中起着重要的作用，而扶正补益药可保护肝细胞、调控机体免疫功能，同时还可在不同水平上影响结缔组织的代谢，与活血化瘀、化痰散结药同用可取得相得益彰之效。同时，肝脏体阴而用阳，有藏血之能，以血为本，肝的病理特点是阳常有余、阴常不足，肝火常盛而肝血常亏，故辅以养血柔肝以护肝体。肝主疏泄，肝气易郁，气滞则血瘀、则痰凝，“久病入络”，肝络闭塞，故兼以疏肝通络。根据以上认识，我们确立了益气养血、活血化瘀、化痰散结、疏肝通络为肝纤维化、肝硬化的基本治则。临床当中我们体会到益气养血结合活血化瘀法比单纯活血化瘀效果要好，疏肝通络结合活血软坚药比单纯活血软坚对缓解门脉高压效果更佳。

根据如上观点，我们治疗肝硬化代偿期和失代偿期，常用的自拟方药是：“肝胃欣胶囊、肝复欣胶囊”以健脾益气、养血活血为主，佐以清热解毒、清热利湿，用于调节免疫功能、抑制病毒复制，并能有效的提高白蛋白降低球蛋白；“通络软坚胶囊、双甲软坚胶囊”活血化瘀、软坚散结、舒肝通络，用于软化肝脾、降低门脉高压；“消臌软坚丸、宣肺利水丸”活血化瘀、行气利水，治疗肝硬化胸、腹水；“缩脾胶囊”祛痰散结，缓解脾亢治疗巨脾；“益血宁胶囊”养阴补血、凉血止血，提高患者的白细胞血小板；“健脾养胃胶囊”健脾和胃、舒肝理气，治疗消化不良，并有治脾肿大之功效等等。我们还采用了中成药复方疗法，即用两个以上的方药根据患者病情联合用药，或配合汤药不同时间服用，达到整体治疗、辨证施治、增强疗效的目的。另外，值得说明的是，我院在每一个方药的组方时，为了充分体现方药中“君臣佐使”的科学性，防止药物出现副作用，采用了“方中有药、方外有方”的组方原则和复方疗法以进一步提高疗效。比如：我们在治疗肝硬化、门脉高压、脾肿大时常用中成药通络软坚胶囊(双甲软坚胶囊)或缩脾胶囊，方中含有大量活血化瘀药、软坚散结药，为了防止运用大量活血化瘀药造成出血，就在方中加进了小蓟或三七为佐凉血止血，以防出血。活血化瘀、软坚散结药、疏肝通络药，攻乏过猛，以防伤及正气，在方中加进了黄芪、当归，益气养血，以达到严格遵照“君臣佐使”的原则，科学组方，这叫“方中有药”；为了增强疗效，在患者上、下午服用软肝缩脾药的同时，饭后配合服用5粒肝胃欣胶囊(肝复欣胶囊)，益气养血，健脾益肾，以调节免疫功能，调整蛋白比值；对于肝硬化、脾肿大、脾功能亢进、白细胞、血小板明显减少的患者，饭后加用3粒益血宁胶囊，凉血止血，养阴补血。在同内，采用两个以上的院内制剂，不同时间服用，既能防止药物的副作用，又能达到扶正去邪的目的，明显提高疗效，这叫“方外有方”。我们多年来先后治疗了数万名肝硬化患者，都取得了满意了疗效。

具体药物的选用：健脾益气、养血柔肝类如红参、党参、黄芪、砂仁、白术、茯苓、当归、熟地、何首乌、鸡血藤、白芍等；活血化瘀、化痰散结类如丹参、炙鳖甲、龟板、醋山甲、红花、桃仁、生牡蛎、莪术、土元、水蛭等；疏肝通络类如丝瓜络、地龙、醋山甲、柴胡、郁金、青皮、赤芍、泽兰叶、枳壳等；凉血止血类如三七、地榆、小蓟等。

用现代医学关点论述一下我们治疗肝纤维化、肝硬化，常用中草药的药理作用：

目前对肝纤维化的研究共识认为，肝星状细胞（HSC）的活化、增殖是肝纤维化的病理发生发展过程中的关键环节，中药的单味药研究方面，丹参能降低TGF-β1RNA的含量，抑制肝星状细胞(HSC)转化为成纤维细胞的核分裂和增殖，并明显抑制I、Ⅱ和Ⅳ型胶原量的病理性增加。桃仁提取物通过提高肝组织胶原酶的活性和抑制肝星状细胞的活化，可有效抑制胶原等基质成分的合成代谢，促进其分解代谢。地龙则可能通过降低α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA，是肝星状细胞激活的标志）、TGF-β1、TIMP-1蛋白表达并促进基质金属蛋白酶-13（MMP-13）蛋白表达而抑制大鼠肝脏纤维化组织的形成，其本身含有的蚯蚓胶原酶能够直接降解间质胶原酶。当归则能显著抑制成纤维细胞增生，抑制肝内胶原合成，促进肝细胞再生。同时，泽兰、小蓟、赤芍、莪术、郁金等均可通过抗肝损伤、改善肝脏微循环、促进肝细胞再生等途径而参与抗纤维化的不同环节。

复方研究方面，含鳖甲、黄芪、当归、丹参、赤芍等中药复方制剂能通过多靶点、多途径、多机制影响肝纤维化逆转及形成环节产生抗肝纤维化疗效。如通过抑制转化生长因子β1（TGF-β1）等细胞外基质生成的主要促进因子，从而影响肝星状细胞的活化、增殖及细胞外基质的生成。通过减少肝内TIMP-1的表达，进而增强基质金属蛋白酶的生物活性，并从基因转录水平上诱导多种基质金属蛋白酶的生成，达到降解过度沉积的细胞外基质、软化肝脏之目的。同时，分子生物学研究还证实能抑制肝组织Ⅱ、Ⅲ型胶原mRNA的表达，在体外能抑制培养的肝星状细胞Ⅳ型胶原mRNA的表达，提示中药作用部位在于胶原基因的转录水平。

二、慢性肝炎、肝硬化肝脾肿大的中医治疗

中医理论认为，肝脾肿大乃湿热疫毒内袭营血，病久阻于肝脾之络，气机阻滞，瘀血内留，痰浊阻络，日久为积，而成“肝积”(积聚)。

在临床治疗中发现，部分患者肝细胞功能损害较轻，然而脾脏较肿大，其原因或既往曾反复外感、多次发烧，营卫失和，或因脾气亏虚、胃失和降，长期腹胀便溏、纳差、消化不良因致运化失职，精微不化反生痰瘀，内积而成脾脏肿大。所以在治疗上，要强调注意保养，第二要根据病因各异采用不同的方药辨证施治，方能取得较好疗效。对于多数慢性肝病肝脾肿大者，治宜疏肝健脾、养阴活血、益气和胃，常用如党参、黄芪、砂仁、白术鸡内金、白芍；柴胡、郁金、当归、丹参、桃仁、红花、炙鳖甲、泽兰叶；熟地、枸杞子、香附、木香等辨证选药组方即可。对于肝硬化脾肿大患者则又侧重于软坚通络，常用如党参、黄芪、当归、丹参、炙鳖甲、醋山甲、郁金、泽兰叶、生牡蛎、莪术、水蛭、三七、小蓟等。对于巨脾病人，应用化瘀祛痰、软坚散结中药组方，配合脾介入疗法缓解脾亢，把脾治软治小。

三、中西医结合治疗肝硬化、脾肿大、门脉高压

目前国家治疗肝硬化、脾肿大、门脉高压主要是手术治疗或用一般保肝药维持治疗，尚无系统的治疗方药，所以患者花钱很多，而生存率很低。

2005年5月在北京召开的“中华医学会第十二次全国病毒性肝炎与肝病学术会议”上，知名专家专题报告中讲到：“20%－30%的肝硬化可以发展为失代偿期肝硬化；6%－15%可发展为肝细胞性肝癌。而五年存活率：代偿期肝硬化为55%，失代偿期肝硬化为14%。每年死于乙肝相关性肝病约为30万－50万人。”2005年9月在上海召开的“首届国际中西医结合肝病学术会议”上，中外专家的共识是肝纤维化、肝硬化都是可逆转的。这一共识为我们中西医结合治疗肝硬化更坚定了信心。

我们河北中医肝病医院，自建院多年来一直在从事各种肝炎、肝硬化的研究和治疗，远在十年以前，我们以中医为主结合西医治疗过的中晚期肝硬化患者，遍布全国各省市及十几个国家和地区。不少人健在，一直在参加工作。但有一部分人因当时治疗时间短，停药过早，又不注意保养，受大累、生大气或喝大酒，先后出现复发。近几年来，我们总结了经验，发展了疗法，研制了治疗各种肝炎、肝硬化、脾肿大、门脉高压、胸腹水、肝癌、脂肪肝、胆囊炎、胃病及各种合併症、体症的院内常用制剂35种，通过口服及高位灌肠或低位灌肠法加强治疗的汤药协定处方70多个，购进大量现代化的检验、检测及抢救设备，引进和培养了一大批中西医结合的专家队伍，把我院发展成为现代化的、大型的、充分突出中医、科学地做到了中西医结合的肝胆病专科医院。

对于来诊的患者，经检验发现肝功能明显异常或出现胸腹水、消化道出血、肝昏迷或多脏器衰竭的危重患者，收入住院采用“中西医结合三联法”进行救治。在住院部，医生护士必须遵照院内制订的中西医结合治疗规范和护理规范，从事治疗和护理、书写中西医结合病历和护理记录，实行中西医结合院长会诊查房。所谓中西医结合三联法就是：运用院内中成药采用复方疗法整体治疗，再根据病情变化辨证施治：口服汤药或用汤药高位保留灌肠或低位保留灌肠、针灸、脐疗、敷贴等多种疗法综合治疗，增强疗效。

比如：对于肝功能异常者，治疗高黄疸结合口服热重于湿治黄汤药、湿重于热治黄汤药、湿热并重治黄汤药、治阴黄汤药、治瘀疸黄疸汤药、治气阴两虚、湿热滞留黄疸汤药；转氨酶明显升高者，结合口服湿热型降酶汤药、阴虚型降酶汤药、脾虚型降酶汤药；出现大量胸腹水者，结合服用治湿热型腹水汤药、治阴虚型腹水汤药、健脾消胀汤、治血性腹水汤药、治岩腹水汤药、治胸水汤药、治乳糜腹水汤药、治尿蛋白汤药、逐水贴等，患者出现肝肾综合征的，用中药通俯泄下高位保留灌肠汤，以抑菌消炎，清除内毒素，降低肌酐、尿素氮，改善肾功能；患者出现肝昏迷的，用退黄降氨汤方一、方二，采用低位保留灌肠法，清热、解毒、化痰开结、醒脑开窍，有效地退黄脱氨，治疗低黄疸肝昏迷或高黄疸肝昏迷、治疗重型肝炎内毒素血症运用化瘀解毒汤低位保留灌肠汤药等等。

同时再结合西医的常规治疗或高科技检验手段及抢救措施，中西医密切结合进行抢救，大大提高了对危重患者抢救的成功率，减少了病死率，90%以上的危重患者都能转危为安，病情稳定，平均住院一个月左右，顺利出院。出院后转门诊部同其他较稳定的肝炎、肝硬化患者一样，服用院内中药制剂。门诊专家根据患者不同的病情，分阶段按疗程采用院内中成药复方疗法辨证施治，或配合西药抗病毒治疗。

对于肝硬化患者，口服我院制剂：肝功能异常者服用“舒清丸”治疗胆红素升高，“酶清丸”降低转氨酶，“肝复欣胶囊”调节免疫功能、调整蛋白比值，“通络软坚胶囊(双甲软坚胶囊)”软肝缩脾降低门脉高压，“消臌软坚丸(宣肺利水丸)”软肝软脾、降低门脉高压、理气利尿，治疗胸腹水，“缩脾胶囊”配合脾介入疗法缓解脾亢治疗巨脾，“益血宁胶囊”提高白细胞血小板或治疗贫血，“克岩胶囊”软肝软脾软瘤抗癌，配合肝介入疗法治疗肝癌等等。

以上方药联合运用，体现了整体治疗和辨证施治相结合的治疗大法，要求肝硬化患者坚持服药3－4年左右，达到把病毒转阴或稳定到弱阳。生化检验：白蛋白、球蛋白、胆红素、转氨酶恢复正常或基本正常，化验血常规、肝纤维化四项基本恢复正常。作B超前后对照：肝脏明显治软、脾脏明显治小、门静脉明显降低。作肝活检，从肝穿病理片对照显示肝硬化明显逆转。患者面色好，体症消失，能上班工作，方可停药。停药后注意保养，绝对忌酒，定期复查，若发现异常，及时治疗，即可健康长寿。

我院2003年开始通过课题研究，验证通络软坚胶囊对代偿期肝硬化的疗效（疗程至少6个月，长3年），部分患者治疗前后进行肝活检观察肝脏组织病理学变化，结果表明：治疗组17例有9例肝组织学改善，其中5例由S4变为S3，3例由治疗前的静止性或轻微活动性肝硬化变为S3-4，1例由S4变为S2，其余8例中有4例治疗前后仍都是静止性或轻微活动性肝硬化，3例治疗前后均是S4期，1例则由治疗前的S4变为活动性肝硬化，提示部分肝硬化经中药治疗是可逆的（后附4例治疗前后病理图片）。

附肝活检典型病历：

两例肝硬化患者经8 个月以上的我院中药治疗，治疗前后肝脏病理组织学对照 (以下病理资料，由报告，北京佑安医院制作)。提示肝硬化经中药治疗是可逆的。

治疗组患者用本院中药制剂继续治疗8个月后，肝穿对照：治疗前后肝脏病理组织学对照 (以下病理资料，由报告，北京佑安医院制作)。提示部分肝硬化经中药治疗是可逆的。