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王运其副主任中医师浅谈小三阳是更容易得肝硬化和肝癌吗?

时间:2018年05月14日信息来源:本站原创点击: 加入收藏

有很多乙肝病人在和我聊天时问我:网上有一种说法,乙肝小三阳更容易得肝硬化和肝癌,这是真的吗?都说乙肝要从大三阳治成小三阳就叫临床治愈,如果这要是真的,那我们千辛万苦的治疗干什么,有什么意义?

其实这个问题要一分为二的看,有的小三阳确实是不稳定的,很容易发展到肝硬化和肝癌,但是有的小三阳就是稳定的,只要定期检查,密切观察就可以了,并不是小三阳都那么危险。这个问题可以从乙肝的发展规律来探讨。下面咱们就来说说乙肝的发展规律。

婴幼儿期感染乙肝病毒后其自然发展的规律分为4个时期:免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。

一期是免疫耐受期。此期的乙肝病毒感染者病毒复制量很高,HBV DNA常常大于10人6次方,IU/ml),乙肝五项血清学检测结果为e抗原阳性的“大三阳”状态,而肝功能正常,肝组织没有明显炎症或炎症和纤维化程度很轻。这是由于体内的免疫系统未发育完善,不能识别和清除乙肝病毒,却把“敌”当“友”,与之长期“和平共处”,成为慢性乙肝病毒感染者。这种情况多发生于母婴传播或幼年时的感染者,常可维持数年、数十年乃至终生。

二期是免疫清除期。免疫耐受期的感染者随着年龄的增长,机体免疫系统识别出了“敌人”,开始对感染乙肝病毒的肝细胞发动免疫“战争”,因而造成肝细胞破坏。此期的感染者仍为乙肝“大三阳”,病毒复制量也很高,但可能稍低于免疫耐受期,同时出现肝功能异常。

三期是非活动或低(非)复制期(简称:非活动期)。肝功能正常,HBV DNA检测不到,e抗原转为阴性,变成“小三阳”。只有达到了这一期,免疫系统才有完全胜利的希望,不仅肝硬化和肝癌的发生率大大减少,而且每年有1%~3%的感染者病毒完全被清除,乙肝病毒表面抗原自然阴转,表面抗体出现。我国2015年版《乙肝指南》中说:“在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者,发生肝硬化和肝细胞癌的风险明显减少。”如果是这样的小三阳,一般是不用担心发展为肝硬化肝癌的。

我们可以把非活动期比喻成为乙肝病毒的“冬眠期”。因为此时的病毒并没有被清除,而是受到免疫功能的抑制暂时缩了头,不敢轻举妄动了。但是它们并不甘心失败,只要遇到时机,就会“东山再起”,再度发动“战争”,进入四期——再活动期。能够再活动的乙肝病毒一般都是很“狡猾”的。它们想出了一个“办法”:把自己乔装打扮一番,把免疫系统认识的e抗原去掉,使自己变了样子,这种改变了模样的乙肝病毒是一种前C区和/或C区发生了基因变异的病毒。这种变异病毒可以逃避免疫系统的攻击,医学上称其为“免疫逃逸”,可以导致肝病再次活动。由于病毒失去e抗原,再活动期的乙肝病毒感染者血清中常常不能检测出e抗原,有时甚至还能检测出e抗体。因此,从乙肝五项血清学检测指标来看,还是“小三阳”。但这种“小三阳”是“假”的,在《乙肝指南》中被称为“e抗原阴性慢性乙型肝炎”因为病毒还具有复制能力,乙肝病毒DNA为阳性,感染者常伴有持续性或间歇性肝功能异常,病情仍会不断进展。这样的小三阳就是危险的,如果不注意治疗是有可能发展到肝硬化和肝癌的。

近些年来,随着乙肝病毒感染者的老龄化和抗病毒药物的广泛应用,HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的比例有所上升。这一时期的患者尽管病毒复制的量没有“大三阳”感染者高,肝功能也常是轻-中度异常,但他们大多年龄较大(在40岁以上),又多发生在免疫清除期肝损害的基础上,遭受到第二次“战争”的打击,肝脏已经不堪一击了,很容易发展为肝硬化或肝癌,此期的患者要及时抗病毒治疗。

  综合来说,肝功能正常,HBV DNA阴性,属于真的小三阳,只要定期监测,防止病毒变异成“假小三阳”,一般是不会向严重发展的。反之,如果是肝功能不正常,HBV DNA阳性,那就是假小三阳,这个就需要及时治疗了,不然发展到肝硬化肝癌的风险还是很大的。

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