1.药物性肝损伤概述 常言道“是药三分毒”，药物是一把双刃剑，有双重作用。既有人们希望的治疗疾病的作用——药理作用，又有难以避免的造成人体损害的作用——药物不良反应。药物不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是比较常见和比较严重的药物不良反应之一，可表现为各种急慢性肝病，轻者停药后可自行恢复，重者可致急性肝功能衰竭甚至死亡。DILI可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的患者身上；可发生在用药超量时，也可发生在正常用量的情况下。可以造成肝损伤的药物包括各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、中草药及其制剂、保健品、食品添加剂等超过1100种。国外报道，DILI发病率为人口的十万分之一至十万分之二。我国急性DILI约占急性肝病住院病人比例的20%。我国人口基数庞大，用药种类繁多，病人自行用药普遍，应用中草药、保健品随意，DILI有逐年增多的趋势。重视对DILI的认识及防治很有必要，2015年中华医学会肝病学分会药物性肝病学组制定了“药物性肝损伤诊治指南”，（中华肝脏病杂志, 2015,23(11): 810-820.）具有重要指导作用。中国药物性肝病专业网站 HepaTox（http://www.hepatox.org）记录了常见药物的肝损伤信息，为医生慎重使用肝毒性药物及评估风险提供了重要依据。
2.DILI机理 许多药物在肝脏代谢及处理，所以肝脏成为药物对人体损伤的首要靶器官。DILI发生机制涉及药物代谢、转运、排泄、免疫反应及损伤后的修复能力等。DILI主要损伤肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞，损伤模式复杂多样。发病机制复杂，往往是多种机制先后或共同作用的结果。可概括为药物的直接肝毒性和特异质性肝毒性作用，其过程包括药物及其代谢产物导致的“上游”事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的“下游”事件。肝损伤启动后，以肝细胞再生和肝组织修复为特征的“恢复性组织修复”决定了肝损伤的进展或消减，即决定了肝损伤的预后。
药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性作用：进入人体的药物或毒物及其代谢产物直接损伤肝脏，多呈剂量依赖性，量越大损失越明显。近半数胆汁淤积是由肝脏排泄到胆汁中的药物或代谢产物引起。药物及其代谢产物的直接肝毒性通常可预测或药品说明书已经标明，注意观察相对容易发现及处置。
机体对药物的特异质反应,包括过敏性(免疫特异质)及代谢性(代谢特异质)。前者主要是由于药物或其活性代谢产物作为半抗原，与内源性蛋白质结合形成具有免疫原性的自身抗原，引发一系列免疫反应及损伤，导致肝细胞死亡或被破坏；后者主要与个体药物代谢酶遗传多态性相关，出现对药物代谢能力降低，使药物原型或/和中间代谢产物蓄积，产生对肝细胞的毒性。机体对药物的特异质反应所诱导的DILI与用药剂量和疗程无相关性，此种肝脏损伤仅发生在个别或少数人身上，对大多数人是安全的，是不可预测的。个体性差异很大，参考既往药物不良反应史有帮助。
