2004年拉米夫定临床应用专家共识

    (1)ALT≥2×正常值高限(ULN)，并持续增高至少1个月，或6个月以内反复增高，建议实施治疗；
    (2)ALT持续正常，建议暂不实施治疗，但应每隔3-6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测；
    (3)ALT水平在1-2×ULN之间，建议根据病人具体情况(如肝活检结果等)，在权衡和告知利益风险、了解病人依从性的前提下，决定是否实施治疗。无论是否实施治疗均应密切监测和随访。如有可能，建议行肝活组织检查，了解肝脏的炎症活动度分级和纤维化分期，为是否实施治疗提供更为科学的依据。

3．建议治疗对象：近年来根据符合循证医学的临床试验报道，对于确诊为慢性乙型肝炎以外的其他HBV相关慢性肝病，应用拉米夫定治疗也取得了肯定的效果。在符合医学伦理的基础上和考虑到病人的利益和风险的前提下，建议由有丰富临床实践经验的高年资专科医生或在其会诊指导下慎重使用，并应在实施治疗前充分权衡利益风险、实行病情告知制度、征得病人知情同意、争取病人配合治疗和良好依从性的承诺、加强治疗中和停药后的监测和随访。同时应在临床实践中不断总结，取得共识。

    (1)接受化疗或免疫抑制剂治疗的慢性乙型肝炎病人：非活动性慢性HBV感染者(非活动性乙型肝炎表面抗原携带状态者)或慢性乙型肝炎病人因合并有恶性肿瘤接受化疗、因并发自身免疫性疾病或器官移植后接受免疫抑制剂治疗，可导致HBV再激活或乙型肝炎复发甚至病情加重。病人常在接受化疗2～3个疗程后出现HBV DNA水平升高，继而出现肝功能异常。

    新加坡一项研究报道，45例病人中16例(预防组)在化疗前开始拉米夫定治疗；29例(对照组)开始化疗时不用拉米夫定，若病人出现乙型肝炎复发，再用拉米夫定治疗。结果显示预防组无1例乙型肝炎复发，对照组则有9例(31%)复发，其中6例病人死亡。提示拉米夫定对免疫抑制患者减少乙型肝炎复发和延长生存期具有一定的预防和治疗作用。较早应用，特别是预防性应用疗效更好。

    近更新的美国肝病学会《慢性乙型肝炎临床实践指南》中，对于HBV携带者在开始接受肿瘤化疗或有限疗程的免疫抑制剂治疗时推荐预防性应用拉米夫定抗病毒治疗，疗程维持到完成化疗或免疫抑制治疗后6个月。

    因此，建议对非活动性慢性HBV感染者或慢性乙型肝炎患者在接受化疗或免疫抑制剂治疗后出现病情发作(HBV DNA≥105拷贝/ml，ALT增高≥2×ULN)时实施拉米夫定治疗。对于预防性用药的确切疗效及其利益和风险，尚需进一步评估。由于不同病人并发疾病不同、接受化疗或免疫抑制剂治疗的药物不同、导致肝炎发作的机率不同，因此实施拉米夫定治疗与否、预防性应用或治疗性应用、疗程长短等均应视具体情况，因人而异。

    (2)肝硬化病人：慢性乙型肝炎持续进展可伴有肝硬化，根据肝功能状态可分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。如病毒活跃复制，可加速病情进一步发展，肝脏炎症坏死加重、甚至发生重型肝炎；纤维增生和肝硬化进展，发生功能失代偿；并发肝癌。因此，及时的抗病毒治疗是延缓和阻止肝硬化进展的重要手段。

    研究证明，拉米夫定治疗慢性乙型肝炎不仅可减轻肝脏炎症坏死，同时可减轻肝纤维化。近的一项研究结果显示，对于有明显肝纤维化或肝硬化病人经拉米夫定治疗后(中位数时间32.4个月)出现病情进展(达到临床终点)者8%，明显低于安慰剂对照组(18%)，且Child-Pugh积分≤6的病人治疗效果较好；拉米夫定组发生肝癌4%，也低于对照组(7%)。提示拉米夫定治疗可延缓肝硬化病情进展和减少肝癌发生。

    因此，在对有活跃病毒复制和炎症活动的代偿性肝硬化病人实施综合治疗时，建议将拉米夫定抗病毒治疗作为重要治疗方法之一，而且应当重视早期治疗，特别是在早期肝硬化阶段和出现失代偿倾向时及时阻止疾病进展。失代偿性肝硬化属晚期肝病，并发症多、治疗困难、预后差，有报道5年生存率仅14%，其中有病毒活跃复制的病人易发生肝功能衰竭，病死率更高。因此，根本的治疗当属肝移植。但已有多项研究证明，拉米夫定抗病毒治疗可以延缓病情进展，改善肝功能，纠正失代偿，提高生存率；甚至部分病人可以暂不需进行肝移植。

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