2004年拉米夫定临床应用专家共识

    因此实施以抗病毒治疗为主的内科综合治疗仍然不可忽视。失代偿性肝病的疗效影响因素众多，包括肝脏功能和结构损害的程度、治疗时机的把握、疗程的长短、出现耐药的早晚、病人的配合程度等。

    特别要强调的是，拉米夫定治疗并不能全面逆转病人原有的肝脏病理改变，长期治疗过程中可能发生病毒耐药突变而导致疗效下降，病情复发甚至回加重。因此在有条件情况下对失代偿性肝硬化病人应考虑肝移植。由于终止拉米夫定治疗可能导致病情进展，因此对于肝功能失代偿或肝硬化病人不宜随意停用拉米夫定。拉米夫定治疗同时要实施护肝、对症等综合治疗；要加强定期监测和随访，以便及时处理可能出现的病情变化；要加强病人教育，争取良好配合；避免使用不必要或疗效不明的药物。

    (3)拟接受肝移植和肝移植后病人：为了防止肝移植后乙型肝炎复发，对于拟接受肝移植治疗的乙型肝炎病人，肝移植术前应给予1～3个月的拉米夫定治疗，术中无肝期和术后应联合使用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。肝移植术后仍应继续长期使用拉米夫定，但理想的疗程有待进一步确定。

    研究表明，已出现拉米夫定耐药的乙型肝炎病人接受肝移植后升高，在术前使用阿德福韦，且术中和术后联合使用HBIG可减少复发。因此对这类病人是否或何时实施肝移植应根据患者具体情况慎重权衡利益风险。

    (4)儿童慢性乙型肝炎病人：拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的经验有限，尚无治疗后长期随访的报道。一项国际多中心的安慰剂双盲对照临床试验中，用拉米夫定溶液（3mg•kg-1•d-1，大剂量100mg/d）治疗287例2～17岁、ALT≥1.3×ULN的儿童慢性乙型肝炎，疗程52周，乙型肝炎e抗原(HBeAg)血清转换率为25%，明显高于对照组（15%）；治疗前ALT≥2.0×ULN的患者HBeAg血清转换率更高（35%比15%）；治疗组和对照组的不良反应及发生率相似。相关研究也提示拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎与成人相似，是安全、有效的。

    拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎已经美国FDA批准，欧洲乙型肝炎共识和亚太共识也认可拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎。近我国进行的2200例拉米夫定IV期临床试验中，入选的105例12～16岁病人治疗结果显示疗效和安全性与成年病人相似。因此对有抗病毒治疗指征的≥12岁(体重≥35kg)的患儿可实施拉米夫定治疗。由于国内对12岁以下儿童慢性乙型肝炎的拉米夫定临床研究尚未系统进行，疗效和安全性有待确定，且拉米夫定口服溶液尚未批准在国内上市，故暂不推荐对12岁以下病人实施拉米夫定治疗。
4．疗效评价：
    (1)疗效评价指标及方法：
    ①生物化学指标：ALT，如伴有总胆红素等生物化学指标异常者可进行相应指标的评价。
    ②病毒核酸指标：HBV DNA。
    ③病毒血清学指标：HBsAg、抗-HBs、HBeAg和抗-HBe、抗-HBc、
    ④组织学指标。

    (2)疗效评价标准：
    ①生物化学应答：应答2次监测ALT均复常（间隔1个月）；无应答指ALT未复常。值得注意的是评价生物化学应答时应排除其他药物或疾病的影响。
    ②病毒核酸应答：应答按所采用的HBV DNA检测方法说明书上提供的实验敏感性和检测范围确定，临床上一般认为采用国际公认检测方法或敏感性相当的检测方法检测HBV DNA载量<105拷贝/ml为应答；部分应答指未达应答标准但HBV DNA载量下降大于2个对数级；无应答指未达上述标准。
    ③病毒血清学应答：应答指HBeAg/抗－HBe血清转换；部分应答指HBeAg阴转但未出现抗－HBe；无应答指未达上述标准。对HBeAg阴性的患者不进行病毒血清学应答评价。评价病毒血清学应答时，有条件的医院可进行HBeAg定量检测，观察治疗前后的动态变化。
    ④组织学应答：指治疗前后肝脏炎症坏死和纤维化积分下降≥2。

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