2004年拉米夫定临床应用专家共识

    (3)综合疗效评价：
    ①应答指疗程结束时，生物化学、病毒核酸和病毒血清学所有指标均达到应答。
    ②部分应答指疗程结束时，生物化学、病毒核酸和病毒血清指标介于应答和无应答之间。
    ③无应答指疗程结束时，生物化学、病毒核酸和病毒血清学指标均无应答。
    ④持续应答指病人在停止治疗后经随访仍继续维持应答6个月或以上。

    5．疗程：疗程至少1年。由于不同病人的治疗应答不同，因而疗程不可能相同，应强调疗程个体化和长期性，具体可参照如下。
    (1)治疗前HBeAg阳性病人，治疗1年时综合疗效应答者建议至少再继续用药6个月，间隔每3个月复查1次，仍维持应答者可停药观察。
    (2)治疗前HBeAg阳性病人，治疗1年时综合疗效部分应答者建议继续用药直至达到应答后，再至少继续用药6个月，间隔3个月复查1次，仍维持应答者可停药观察。
    (3)HBeAg阴性伴HBV DNA活跃复制的慢性乙型肝炎病人，综合疗效应答者疗程至少2年。
    (4)无论治疗前HBeAg阳性或阴性病人，治疗1年时综合疗效仍无应答可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗。对于临床表现或肝活检等其他指标显示病情进展的肝硬化或合并肝功能失代偿病人，不宜轻易停药，并应加强对症保肝治疗。

    6．监测和随访：在治疗过程中或结束治疗后，定期监测和随访是拉米夫定治疗中不可缺少的重要组成部分。监测和随访的时间和内容应根据病情的严重程度和变化来确定。

    (1) 治疗过程中的监测和随访：
    ①肝功能：包括ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、胆红素、白蛋白。治疗开始前应测定基线水平，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次。
    ②病毒学标志：治疗开始前应测定HBeAg和HBV DNA的基线状态或水平，治疗开始后每3个月1次监测HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。尽可能做到在治疗开始后每月1次、连续3次，以后每3个月1次检测HBV DNA载量。
    ③根据病情需要检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等指标。
    ④肝组织学：有条件的单位治疗前后各行肝活检1次。
    ⑤观察临床表现和不良反应。
    ⑥了解用药依从性，督促配合治疗和正规用药，告诫不能擅自停药。

    (2)治疗结束后随访：无论有否治疗应答，停药后都应定期随访。建议停药后前3个月每月1次、以后每3～6个月1次检测ALT、AST、HBV血清标志物和HBV DNA，以及临床表现和不良反应。随访至少12个月。如随访中病情变化，应缩短随访间隔时间；如发现病情复发，可参考以下“停药-复发-再治疗”中阐明的方法处理。

    7．治疗过程中ALT升高的处理：临床实践中观察到，在拉米夫定治疗早期及以后治疗过程中可能出现ALT升高或ALT复常后再次升高（复升）的现象，应具体分析ALT升高的原因，在动态观察ALT变化的同时，继续使用拉米夫定，并给予适当对症治疗。同时，应注意鉴别因应用降酶药物引起的假性 ALT 正常。

    (1)查找原因：注意有无合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒（人类免疫缺陷病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒等）；有无合并细菌感染(如胆道、泌尿道、胃肠系统等炎症)；有无酗酒或合并酒精性或非酒精性脂肪肝；有无同时使用其他导致肝脏损害的药物或食品及伪劣药物；患者是否按规定服药；有无非正规用药甚至假药；是否由于疾病本身的波动或正处HBeAg血清转换期等。如排除以上原因，且疗程在6个月以上则应注意是否出现拉米夫定耐药突变，建议及时进行HBV DNA载量和YMDD变异株检测，以明确诊断。

    (2)处理措施：治疗早期的ALT升高多发生在3个月以内，与治疗早期的继发性免疫增强有关，常提示有治疗应答，建议在继续拉米夫定治疗同时，密切观察，必要时可加强护肝和对症治疗。

    对于治疗过程中出现的ALT复升，建议根据不同原因和ALT复升的程度，进行相应处理；若确认有拉米夫定耐药突变，改用或联合使用阿德福韦治疗有效。

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